低分子肝素钙局部注射对断指再植患者D-D、ET-1及凝血功能的影响

武延朋 张永 裴敬仲

断指再植术是指显微镜辅助操作下，吻合患者断离肢体血管，同时清创创面，修复神经、皮肤及肌腱，并注重患者术后恢复的一种手术［1］。血管是否连通是目前临床评估断指再植术成功与否的重要指标。对于部分合并指动静脉缺损、软组织缺损的患者，术者常会因手术难度大、失败率高等而放弃手术［2］。传统断指再植术是通过修复患者关节，再依次缝合神经、血管等，而改良后的骨间后动脉皮瓣修复手术可同时修复患者创面、重建指动静脉回流，在临床中得以广泛应用。相关报道指出，患者术后受伤部位动静脉功能恢复与血栓形成存在紧密联系，而患者凝血功能是其术后动静脉血栓形成影响因素之一［3］。低分子肝素钙作为抗凝药物，在改善患者凝血功能中具有重要作用［4］。本研究通过分析断指再植患者资料，旨在探讨改良骨间后动脉岛状皮瓣修复联合低分子肝素钙局部注射治疗对患者D-二聚体（D-dimer，D-D）、内皮素-1（Endothelin-1，ET-1）及凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020 年1 月至2021 年8 月新乡市第二人民医院收治的92 例断指再植患者的资料。纳入标准：①单指单平面离断伤。②受伤至就诊时间不超过6 h；③伴手背大面积皮肤软组织缺损；④依从性高，可配合完成研究。排除标准：①凝血功能严重障碍；②对本研究治疗药物过敏或不耐受手术；③伴全身急、慢性感染病者；④资料丢失或缺损。

按治疗方法不同分为对照组（n=44，改良骨间后动脉岛状皮瓣修复）、研究组（n=48，改良骨间后动脉岛状皮瓣修复联合低分子肝素钙局部注射）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者已签署知情同意书。

表1 两组资料比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of two groups of data［（±s），n（%）］

表1 两组资料比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of two groups of data［（±s），n（%）］

组别研究组对照组t 值P 值n 性别（男/女）24/24 21/23 0.048 0.828平均年龄（岁）35.63±3.36 34.56±2.61 1.695 0.094受伤部位左22（45.83）24（54.55）0.697 0.404右48 44 26（54.17）20（45.45）受伤类型近节离断14（29.17）12（27.27）0.050 0.975中节离断23（47.92）22（50.00）近指间关节离断11（22.91）10（22.73）

1.2 方法

两组均行断指再植+改良骨间后动脉岛状皮瓣修复治疗［5］。对照组于术后给予常规抗炎、消肿止痛、改善微循环等治疗。

研究组在对照组基础上联合低分子肝素钙局部注射治疗：术后，经患者脐周皮下注射低分子肝素钙（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20030925），注射剂量0.4 mL/次，12 h/次，共7 d。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效

对患者进行6 个月随访，对比两组断指成活率、血管危象发生率［6］，并于术后7 d 采用皮尺对两组再植体周径进行测量，对比两组指体肿胀程度［7］。

1.3.2 D-D、ET-1、丙 二 醛（Malondialdehyde，MDA）和超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、凝血功能指标

于术前、术后3 d 抽取患者血清，常规离心，随后分离血清，立即送检或-20℃低温保存待检。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测D-D，全波长酶标仪检测ET-1，黄嘌呤氧化法测定SOD，硫代巴比妥酸法检测MDA，全自动凝血分析仪以凝固法检测凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（Activated partial prothrombin time，APTT）、血浆纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）。

1.3.3 并发症

比较两组感染、皮疹等发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组成活率、断指血管危象发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术后再植体周径明显短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n（%），（±s）］

表2 两组临床疗效比较［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n（%），（±s）］

组别研究组对照组t/χ2值P 值n 48 44--成活率47（97.92）42（95.45）0.441 0.507断指血管危象发生2（4.17）1（2.27）0.261 0.609再植体周径（cm）5.06±0.64 6.15±1.14 5.716＜0.001

2.2 两组D-D、ET-1、MDA 及SOD 水平比较

术后，两组D-D、ET-1、MDA 水平均较术前增高，SOD 水平较术前下降，研究组SOD 水平明显高于对照组，D-D、ET-1、MDA 水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组D-D、ET-1、MDA 及SOD 水平比较（±s）Table 3 Comparison of D-D，ET-1，MDA and SOD levels between the two groups（±s）

表3 两组D-D、ET-1、MDA 及SOD 水平比较（±s）Table 3 Comparison of D-D，ET-1，MDA and SOD levels between the two groups（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别研究组对照组t 值P 值n 48 44 D-D（g/L）术前437.56±65.41 436.96±64.02 0.044 0.965术后952.35±151.33a 1623.56±255.62a 15.477＜0.001 ET-1（μg/mL）术前50.17±6.82 51.96±7.03 1.239 0.219术后59.29±6.36a 63.36±8.02a 2.708 0.009 MDA（mmol/L）术前4.97±0.52 5.11±0.42 1.413 0.161术后6.62±1.02a 8.31±1.33a 6.872＜0.001 SOD（U/mL）术前96.45±7.66 97.36±7.39 0.579 0.564术后82.02±5.36a 73.72±5.91a 7.064＜0.001

2.3 两组凝血功能指标比较

术后，两组PT、TT、APTT 及FIB 水平明显较术前增高，研究组上述指标水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组凝血功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of coagulation function indexes between the two groups（±s）

表4 两组凝血功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of coagulation function indexes between the two groups（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别研究组对照组t 值P 值n 48 44 PT（s）术前16.26±2.36 15.96±2.11 0.641 0.524术后18.21±2.69a 23.14±3.25a 7.951＜0.001 TT（s）术前9.57±2.38 9.01±2.44 1.114 0.268术后11.63±1.36a 13.96±2.68a 5.324＜0.001 APTT（s）术前29.74±5.36 30.32±6.01 0.489 0.626术后35.71±5.36a 38.65±6.66a 2.302 0.021 FIB（g/L）术前4.12±0.78 4.22±0.72 0.637 0.526术后5.81±0.56a 7.89±1.36a 9.737＜0.001

2.4 两组并发症比较

研究组并发症总发生率为4.17%，对照组为9.09%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生率比较［n（%）］Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups［n（%）］

3 讨论

手指断离患者常伴手背部软组织广泛受损，患者的肢体虽较完整，但在手术过程中常需结合静脉移植与皮瓣修复手术，该手术难度较大，成功率不高。近年来临床常采用骨间后动脉皮瓣修复术来修复手指断离伴手背软组织受损患者，该手术方法具有取材方便、手术过程简单等优势，且患者解剖变异程度小，具有较高的安全性［8］。本研究中，在治疗患者过程中通过对骨间后动脉岛状皮瓣的改良，在皮瓣中埋入携带有与主干经脉相互联系的静脉，再修复创面，一定程度上确保皮瓣成活率。同时在修复过程中，皮瓣与主干皮瓣始终相连，对局部其他组织功能性损失小，有效提升了手术实用性。

手指断离患者经断指再植术治疗后，因炎性因子与巨噬细胞分泌，机体会大量分泌血管紧张素、儿茶酚胺等，导致患者断指部位发生血管痉挛，而长时间血管痉挛易发生缺血，诱发手指血管危象发生［9］。国内外相关研究指出，断指再植术后24～48 h 是痉挛的高发期，若短期内无法改善患者血管痉挛，会增加血栓发生风险［10-11］。因此，密切观察患者凝血功能，定期检测尤其重要。李俊洁等［12］指出，PT、TT、APTT 等凝血功能指标在指导抗凝剂使用上具有重要意义。PT 反映外源性凝血途径及凝血因子的变化；APTT 反映内源性凝血系统，其延迟见于内源性途径的凝血因子缺陷；TT 是指在血浆中加入标准化的凝血酶后血液凝固的时间，TT 延长见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常。FIB 在凝血过程中属于凝血第一因子，FIB 长期处于一个较高的水平能够有效刺激内皮细胞的分泌与合成，导致内皮的正常功能受损，还能有效促进血小板的聚集［13-14］。D-D 属于纤维蛋白单体的降解产物，相关报道显示，D-二聚体水平增高可作为机体内继发性纤溶亢进及高龄的标志，是评估凝血状态与纤溶系统功能的常用指标［15］。本研究发现，D-D、PT、TT、APTT 及FIB 水平均较术前增高，说明患者经断指再植手术可激活体内凝血机制，使血液呈高凝状态。但术后，研究组上述指标均低于对照组，与既往结果报道一致［16］。由此可见，低分子肝素钙可有效改善高凝状态，防止或抑制血栓形成。

ET-1 是存在于各组织细胞中的一种缩血管物质，可调节心血管功能、维持血管张力等［17］。MDA反映自由基对机体细胞损伤程度。SOD 体现机体清除氧自由基的能力，上述指标可有效评估缺血再灌注损失的程度。本研究发现，与对照组相比，研究组SOD 水平更高，ET-1、MDA 水平更低，且研究组再植体周径更短，肿胀程度更低。说明改良骨间后动脉岛状皮瓣联合低分子肝素钙更有助于改善缺血再灌注损失，促进微循环恢复，从而降低肿胀程度。进一步对比两组并发症发现，改良骨间后动脉岛状皮瓣联合低分子肝素钙治疗不会增加并发症发生，具有一定安全性。

综上所述，改良骨间后动脉岛状皮瓣联合低分子肝素钙局部注射治疗断指再植患者效果确切，可改善患者凝血功能，促进微循环恢复，且安全可靠。