凝血功能结果解释性规则的建立及应用

胡长爱，伍秋淇，杨大干

(浙江大学医学院附属第一医院检验科，杭州 310003)

解释性注释是一项检验后活动，为临床提供专业化的检验知识服务。目前，大多数实验室尚未开展结果解释服务，仅对少数特殊或存疑结果提供备注或口头解释[1]。实验室检验结果信息的使用不足和过度使用都会导致诊断错误和不必要的成本[2-3]。采用临床决策支持、人工智能等方法可以提高检验结果解释和临床沟通的质量及效率[2-4]。按国卫办医函〔2018〕1079号《电子病历系统应用水平分级评价标准》六级要求，应实现高级别的临床决策支持，包括检验与分析前、疾病诊断、治疗干预、患者教育等智能分析和决策。本研究采用Drools规则引擎为技术支持，建立凝血功能结果解释规则的原型和方案，提供初步的解释服务。

1 材料与方法

1.1标本来源 收集2021年10月5日至11日浙江大学医学院附属第一医院9 721份成人凝血检验项目结果。凝血检验项目包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)或国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)以及纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、D-二聚体(D-dimer，DD)。患者信息包括年龄、性别、科室、诊断信息。凝血功能异常结果模式的判断条件：PT>13.5 s，APTT>33.5 s，TT>21.5 s，Fib<2.0 g/L或>4.0 g/L，DD>700 μg/L FEU。从中筛选出3 270份凝血功能异常的报告和4 296份DD的报告。回顾性分析2021年10月11日至15日6 346份凝血检验报告的自动解释，以评价解释性规则的触发情况，筛选100份典型报告用于评价解释性规则的合理性。

1.2仪器与试剂 CS-5100或CN-6000全自动凝血分析仪及配套的试剂、校准品、质控品(日本Sysmex公司)。

1.3解释性规则建立 参照临床检验在线(www.labtestonline.org)、《临床出血与血栓疾病》、《诊断试验临床解读——医学实验室手册第8版》等专著，按照《华法林抗凝治疗的中国专家共识》、《创伤性高凝血症诊疗中国专家共识》、《急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识(2020)》等文献，结合异常结果模式以及项目临床意义，初步建立成人凝血功能检查结果解释性规则。解释性规则为条件逻辑判断，建立过程中主要设计其判定条件和符合条件时输出的解释语句。

采用问卷星将初步设计的结果解释规则编制为专家咨询表。采用5分制评估规则合理性，分值标准为1分(很不合理)、2分(部分不合理)、3分(一般)、4分(基本合理)、5分(合理)，同时设置逻辑联动，当专家给予1～4分的评价时，问卷自动弹出规则改进建议窗口，以供专家提供改进建议。定向邀请专家(从事凝血检验工作，中级以上职称)20人，对解释性规则的合理性进行2轮函询评估、建议、讨论和改进。

1.4Drools规则引擎 本研究以Drools规则为基础[5]，以if-then句式建立成人凝血功能结果解释性规则，其中采用“并且”、“或者”以及“非”等字符连接条件，当检验结果数据符合设定的条件时，系统可输出相应的解释语句。

1.5解释性规则应用 采用SQL从LIS导出结果解释规则应用数据，收集涵盖各类异常模式的100份报告，包括结果解释页面以及患者用药、临床诊断等信息，定向邀请5名长期从事凝血功能报告审核工作的中级及以上检验技(医)师，采用问卷星进行临床案例的一致性评价，采用5分制评价报告自动解释的合理性。当3位及以上专家评定5分时认定为结果解释与临床案例符合，只要出现3分及以下评分即为不符合。符合率(%)=3个以上专家评定5分的报告数/100份×100%。

2 结果

2.1凝血功能异常结果模式 3 270份凝血功能异常结果模式共有22种，见表1。最常见的是Fib升高或减低、PT延长、PT和APTT升高、PT和Fib升高。4 296份DD检查中，阴性为958例(22.3%)，阳性为3 338例(77.7%)。

表1 凝血功能异常结果模式分布

2.2解释性规则建立 依据常见异常结果模式并结合文献资料，初步建立解释性规则13条，经过2轮各20名专家问卷函询。在第1轮咨询中评分较低的规则，逐条参考专家建议、查阅资料并讨论后进行规则完善。在第2轮咨询中评分从4.48分上升到4.64分，再次逐条参考专家建议、查阅文献和讨论修改，最终建立解释性规则15条，见表2。15条规则按其结果模式共分为六个大类，包括：五项/四项结果正常、PT单项检测、凝血四项单项升高、凝血四项双项异常、多项异常以及DD结果解释。

表2 成人凝血结果解释规则

2.3解释性规则应用评价 凝血功能中有6 126例(96.5%)的检测结果满足设置条件而触发解释性注释,结果见表3。220例未触发规则属于少见的异常结果模式或异常程度未达到触发标准，如APTT处于34.5～38 s之间时，APTT或TT或PT等缩短。表3的100例案例中，5位专家的合理性评价4.73分，解释性注释和专家审核的符合率为80%，主要不符合集中在规则3、8和9。

表3 凝血功能解释性规则应用及评价

3 讨论

采用Drools规则引擎可根据检验结果自动给出解释性注释，提供了高级临床决策支持的一种技术方案和研究过程的实例。基于if-then逻辑规则，易被用户理解且规范程度高，规则调整和优化操作简单，可用于结果的自动审核、临床解释、影响因素分析等场景。

建立结果解释性规则前，应明确结果变化存在哪几种模式。如：HBV血清标志物按可能出现的阴阳性情况，分为26种模式，并对不同模式的临床意义进行解释[6]。从表1可见，凝血功能异常结果模式有22种，结果变化形式多样，组合情况复杂，已覆盖并超过文献报告的结果模式。结果变化的程度还可进一步细化，如APTT按延长程度可划分轻、中、重度等。一般来说，结果模式的判断条件越多、分类越细，则结果的解释规则才会更加精准。另外，因实验室仪器、方法、人群等差异可能会有不同结果模式，建议结合医院和实验室特色进行评估和设置结果的变化模式。

解释性规则的建立应参照专著、文献、共识或指南等资料，使规则具有可解释性和循证医学依据，解释的结果才具有权威性。表2所列的15条成人凝血结果解释规则，经过2轮的专家咨询，每轮结合专家建议，经多次讨论、查询资料不断地形成更新版本，规则评分从原先的从4.48分上升到4.64分。基于解释规则的简洁性和逻辑关系的可理解性考虑，解释性规则均被总结为概括性的描述。每条规则的详情可显示：可信度、依据及文献来源。解释性注释是自动提示的，审核者可结合患者资料进行确认和补充，保存后才能最终显示在报告单的备注里，医生和患者可见到解释性注释。目前，主要针对非血液科和心内科的异常情况、初诊特别异常的凝血结果，提供解释性注释。现有解释性规则仍有改进和优化的空间，包括：(1)临界值或判断条件选择，本次选择参考区间，实际上如若为轻度升高或降低，可能并不具有临床意义;(2)结果解释需结合患者临床资料等，如PT可用于华法林用药、肝病患者等监测，不同疾病INR存在差异，仅凭现有数据较难给出可靠的解释。

解释性规则应用评价时，15条规则已经覆盖了96.5%标本结果，100例典型案例自动解释与专家评价的符合率为80%。表3结果所示，专家不认可的主要是规则3、8、9，其原因可能有:(1)受限于问卷篇幅影响，未提供全面详细病史和用药情况，影响专家的评判；(2)选取的案例不够典型，如规则3的选取案例PT升高不明显(有5例是PT<16.0 s)，导致临床意义不显著；(3)PT或APTT或TT延长，病因众多且复杂，仅凭凝血功能无法解释清楚；(4)临床决策支持的实施是永恒的持续质量改进(PDSA)过程[2]。下一步，将考虑纳入患者的就诊科室、疾病诊断、用药情况等信息，不断提高解释性规则的精准性。