全国多中心老年晚期癌症患者失眠情况调查

庞英，何毅，王玉，陆永奎，姜愚，宋丽华，王丽萍，李梓萌，吕晓君，汪艳，姚俊涛，刘晓红，周晓艺0，何双智，张叶宁，宋丽莉，王冰梅，苏中格，唐丽丽*

(1北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所康复科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142；2山西省肿瘤医院，中国医学科学院肿瘤医院山西医院放疗中心乳腺放疗科，太原 030013；3广西医科大学附属肿瘤医院乳腺及软组织肿瘤内科，南宁 530021；4四川大学华西临床医学院，四川大学华西医院肿瘤中心，成都 610000；5山东第一医科大学·山东省医学科学院山东省肿瘤防治研究院乳腺内科，济南 250117；6郑州大学第一附属医院肿瘤科，郑州 450052；7厦门弘爱医院肿瘤内科，厦门 361016；8西安交通大学医学院附属陕西省肿瘤医院中西医结合科，西安 710065；9湖南省肿瘤医院临床心灵关怀部，长沙 410006；10湖北省肿瘤医院放疗科，武汉 430079)

老年人是癌症发病的主要人群，2022年国家癌症中心发布的报告[1]显示，我国癌症新发病率和死亡率的峰值均在60～79岁。随着全球老龄化加剧，老年癌症人群数量在未来20～30年内还会快速增长。

失眠是癌症患者常见症状之一，在晚期癌症患者中尤为高发，研究显示，晚期癌症患者睡眠障碍发生率是早期患者的4倍[2]。失眠对于癌症患者心理、生理功能的危害是全方位的，不但会降低患者的生活质量，还会降低患者的免疫力，甚至影响抗癌治疗和疾病结局[3]。既往研究显示癌症患者的失眠与焦虑、抑郁、疲劳、疼痛等症状均显著相关[4]。老年人群本就是失眠的高发人群，衰老本身就可能带来人体昼夜节律的调节功能下降，导致总体睡眠时间和睡眠质量的下降[5]。国外有研究显示，患癌的老年人群失眠发生率显著高于一般老年人群[6]。目前国内尚无针对老年晚期癌症患者失眠的全国性多中心调查研究。

2019年由中国癌症基金会肿瘤心理学专家协作组会牵头了一项针对晚期癌症患者症状负担及症状管理现状的全国多中心研究，覆盖我国发病率前6位的癌种(肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌和食管癌)，参与研究的10个中心涵盖了国内东部地区(北京、山东、福建、广西)，中部地区(湖北、湖南、河南、山西)和西部地区(陕西、四川)。本研究纳入分析的数据是以上研究中≥65岁的老年晚期癌症患者，研究目的是了解老年晚期癌症患者失眠的发生率和目前对失眠的管理情况，探索失眠人群与非失眠人群在症状负担、心理痛苦和生活质量上的差异和失眠的风险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究采用横断面研究设计，方便抽样，于2019年7月至2020年12月对全国10家肿瘤中心住院的晚期癌症患者进行抽样调查，每中心约300例，其中符合纳入与排除标准者共696例。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)诊断符合下列6种癌种之一：肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌；(3)癌症分期为转移性癌；(4)治疗状况：任何一个治疗节点。排除标准：(1)听觉、视觉障碍或其他沟通障碍导致无法完成量表评估；(2)重度精神障碍及中枢神经系统疾病。通过电子化患者报告结局(electronic Patient-Reported Outcomes,ePRO)平台完成问卷调查。该多中心研究主要发起人单位为北京大学肿瘤医院，研究获得了北京大学肿瘤医院伦理委员会的批准(伦理批号：2016KT13)，并在各分中心伦理委员会备案。患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 MD安德森症状问卷(MD Anderson symptom inventory，MDASI) 该问卷包含13个症状强度条目和6个症状影响条目，每个症状条目都是0～10计分，症状强度条目得分≥5分被定义为中重度症状。中文MDASI量表具有良好的信效度[7]。

1.2.2 医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[8]包括14个条目，每个条目评分0～3分。分为2个分量表：焦虑分量表和抑郁分量表，分别评估患者在过去2周内的焦虑与抑郁情况。分值划分0～7分为无症状；8～10分为症状可疑；11～21分为确定症状，焦虑或抑郁分量表得分>10分认为患者有临床显著的焦虑或抑郁情绪。

1.2.3 患者健康问卷-9(patient health questionnaire-9，PHQ-9) 该问卷常用于重度抑郁(major depressive disorder，MDD)的筛查[9]。简体中文版PHQ-9具有良好的信效度[10]。在本研究中，根《精神疾病诊断与统计手册第四版》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-IV), 如果患者在前两个条目(“做事提不起劲或只有少许乐趣”“感到心情低落、沮丧或绝望”)中至少有一条评分≥2分，总的有至少5个条目评分≥2分，且自杀意念条目>0分，就定义为MDD。当患者对于“有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头”条目评分>0时，被定义为有自杀意念。

1.2.4 失眠严重指数量表(insomnia severity index，ISI) ISI用于评估过去2周内失眠的严重程度[11]，包括7个条目，每个条目为0～4分。Likert评分：0分，一点也没；4分，非常严重。总分为0～28分,0～7分为无失眠，8～14分为亚临床失眠(本文中定义为轻度失眠)，≥15分为中重度失眠。

1.2.5 欧洲生活质量五维度五水平问卷(EuroQol five dimensions questionnaire-5L version，EQ-5D-5L)[12]EQ-5D-5L是一个测量健康相关生活质量的多维度问卷，包括行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛或不适、焦虑或抑郁5个维度，每个维度0～4分，0分完全没有困难，4分非常困难。本研究应用该量表经公式计算得出的生活质量指数(Euro Qol five dimensions index，EQ-5D index)作为生活质量指标。

1.2.6 一般人口统计学信息和疾病相关信息调查表 一般人口统计学信息包括年龄、性别、吸烟史等，疾病相关信息包括诊断、分期、目前疾病状态、治疗现状等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 人口统计学信息

纳入分析的老年晚期癌症患者共696例，男性占69.4%(483/696)；已婚者占93.2%(649/696)；初中及以下文化程度者占64.4%(448/696)；局部复发者占46.7%(325/696)；有远处转移者占46.1%(321/696)。肺癌占28.2%(196/696)，食管癌占22.6%(157/696)，胃癌占16.8%(117/696)，结直肠癌占16.4%(114/696)，肝癌占10.3%(72/696)，乳腺癌占5.7%(40/696)。正在接受抗癌治疗的患者占65.2%(454/696；表1)。

2.2 老年晚期癌症患者失眠的发生率及失眠管理现状

轻度失眠患者(ISI 8～14分)占23.3%(162/696)，中重度以上失眠患者(ISI≥15分)占8.6%(60/696)，因此失眠(ISI≥8分)发生率为31.9%(222/696)。值得注意的是，所有患者中精神科药物(包括)的使用率仅6.6%(46/696)。

2.3 失眠组与非失眠组症状负担、心理痛苦和生活质量比较

失眠组(包括轻度失眠和中重度失眠)≥3个中重度症状、≥5个中重度症状及≥7个中重度症状的发生率均显著高于非失眠组；失眠组HADS筛查出的焦虑、抑郁的发生率显著高于非失眠组；PHQ-9筛查出的MMD和自杀意念的发生率也显著高于非失眠组；失眠组EQ-5D index显著低于非失眠组，差异均有统计学意义(P<0.05；表2)。

表1 患者人口统计学与疾病相关资料

表2 失眠组和非失眠组患者症状负担、心理痛苦发生率及生活质量比较

2.4 失眠的风险因素分析

多元logistic回归分析显示，疾病状态(CR和SD)和(PR和SD)是失眠的风险因素(OR=5.240，95%CI1.001～27.440，P=0.050；OR=3.178，95%CI1.714～5.892，P<0.001)。抑郁、焦虑也是失眠的风险因素(OR=0.254，95%CI0.105～0.119，P=0.002；OR=0.286，95%CI0.615～0.687，P=0.005)。性别、受教育程度、婚姻状况、癌种、共患病情况、吸烟史、疾病分期、目前治疗状况、东部肿瘤协作组功能状态(Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOG PS)得分、体质量下降情况及自杀意念均未进入回归方程(表3)。

表3 多元logistic回归分析老年晚期癌症患者失眠的风险因素

3 讨 论

失眠可以单独发生，也可与疼痛、疲劳、焦虑、抑郁等作为一个症状群出现。多项研究显示，失眠会给患者带来躯体及心理的痛苦，增加自杀意念的发生率，导致患者生活质量下降[16]。既往研究大多只关注了中重度失眠对于患者的影响，而本研究将轻度失眠的患者也纳入失眠组进行分析。结果显示无论是症状负担、心理痛苦还是生活质量，失眠组和非失眠组均存在显著差异。失眠组≥3个中重度症状，≥5个中重度症状，≥7个中重度症状的发生率均远大于非失眠组；失眠组焦虑、抑郁、MDD及自杀意念发生率也远大于非失眠组。研究结果提示我们，对于晚期老年恶性肿瘤患者，失眠是一个不容忽视的症状，即便是亚临床的轻度失眠也应当给予足够重视和及时干预。对于失眠患者，除了评估失眠外，还需要进一步评估躯体与心理症状，给予恰当处理。

既往研究对于癌症患者失眠风险因素发现，人口统计学因素、病种、疾病分期、治疗情况(如正在接受化疗、内分泌治疗等)、共患病情况等均是失眠的风险因素[17]。但本研究却未发现以上因素与患者失眠风险增加有关，原因可能是本研究纳入的是≥65岁的晚期癌症患者，同质性较高，样本年龄、受教育程度和疾病分期等因素差别不大，故未发现显著性。有研究发现有临床显著焦虑、抑郁的患者，发生失眠的风险也更高，这一结果与既往研究结果相符[2，18]，因此要特别关注这一人群的情绪状态。本研究还发现，疾病状态是晚期老年癌症患者失眠的风险因素，疾病状态处于CR或PR的患者失眠的风险比疾病状态SD的患者风险更高。对于这一结果，目前尚无其他文献报道。因既往有研究显示失眠会影响患者的免疫功能，更多的失眠症状与高白介素-6(interleukin-6,IL-6)显著相关[19]，而IL-6信号通路又与肿瘤细胞的生长相关[20]，因此推测这一结果可能与肿瘤治疗带来的身体的炎症反应相关，未来还需要进一步研究探索并验证这一现象背后的机制。本研究为横断面研究，因此无法验证变量之间的因果关系，这是本研究主要的局限性。

失眠是老年晚期癌症患者的常见症状，轻度及以上失眠患者的症状负担、心理痛苦发生率显著高于无失眠患者；生活质量显著低于无失眠患者，焦虑、抑郁和疾病处于缓解状态的患者失眠风险更高。因此临床上要重视对老年晚期癌症患者(尤其是高风险患者)进行失眠的常规筛查，对轻度及以上失眠患者给予及时的药物和心理干预。