阴道自然孔道内镜手术在子宫全切除术中的应用研究

胡 莉，李巧云

郑州大学第五附属医院妇产科，河南 郑州 450000

子宫全切除术（TLH）是妇科常见的术式，常用于子宫肌瘤、子宫脱垂、子宫良恶性肿瘤的治疗，经腹部、经阴道、经腹腔均是TLH的可行途径。经脐单孔腹腔镜手术（TU-LESS）相比传统的经腹腔多孔腹腔镜手术具有微创、恢复快速、手术切口美观的优点，近年来随着微创理念的日臻成熟，TU-LESS在TLH中得到广泛运用［1］。女性的阴道作为自然腔道具有得天独厚的优势，常规的经阴道手术由于手术视野差而存在无法探查腹腔的缺点，临床应用受限［2］。经阴道自然孔道内镜手术（V-NOTES）将TU-LESS与经阴道手术相结合，应用于TLH中或许具有更好的微创性，为此本文研究V-NOTES 在TLH 中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2019年9月—2022年3月郑州大学第五附属医院的TLH患者，根据术式的不同将其分为对照组和观察组，每组各30例。纳入标准：（1）符合子宫全切除手术指征，且需行全子宫切除。（2）有性生活史，但无具体生育要求。（3）子宫增大≤孕14周大小。（4）妇科检查显示子宫活动良好。（5）既往无盆、腹腔手术史。（6）无阴道狭窄。排除标准：（1）严重心肺疾患。（2）年龄＞60 岁。（3）过度肥胖或消瘦。（4）凝血功能异常。（5）伴血液性、免疫性疾病。（6）子宫直肠凹陷封闭。对照组年龄23～56 岁，平均年龄（46.75±5.26）岁；体脂量（BMI）19.9～30 kg/m2，平均BMI（23.45±3.14）kg/m2；体重51～60 kg，平均体重（56.01±3.42）kg；子宫大小6～10 cm，平均子宫大小（8.78±1.02）cm；病种：子宫肌瘤19 例，子宫内膜不典型增生4 例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级7 例。观察组30 例，年龄24～54 岁，平均年龄（45.36±5.18）岁，BMI19.9～30 kg/m2，平均BMI（24.11±3.22）kg/m2；体重51～61 kg，平均体重（56.27±3.39）kg；子宫大小6～10 cm，平均子宫大小（8.72±1.06）cm；病种：子宫肌瘤20 例，子宫内膜不典型增生2 例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级8 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），本研究已获得医院医学伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者手术均由同一高资质医师主刀，医师同时具有娴熟的TU-LESS 和V-NOTES 的手术技术，并有一定的阴式手术经验。术前应仔细了解患者病史并进行常规查体，同时予以血尿、白带常规、全生化、凝血功能、妇科彩超等基础检查，以消除手术禁忌；术前1 d 对女性阴道进行冲洗，并准备肠道；术前8 h禁食；术前0.5 h使用预防性抗生素；均先予以硬膜外麻醉后再于全麻下行气管插管，取膀胱截石位，麻醉后头低足高30°，留置导尿管，需要注意的是，坐骨结节在定位位置时应超出背板下缘5～6 cm，并在骶骨后放置软垫，运用天津中瀚云邦的可调式腿架，使其高度等于仰卧屈髋时大腿高度；也可利用脚蹬式腿架根据需要，调整患者腿部高度和下肢角度，可以缓解旧腿部支架对腓肠肌的压迫，降低神经损伤风险，避免患者双腿悬空，以提高其舒适度。

对照组行TU-LESS。麻醉、体位安置完成后，常规铺巾消毒，之后以12 mm HgCO2气腹压力行气腹建立。在脐带区域切一个纵向切口，约2.5 cm 长，之后将10 mm 的30°视光镜和单孔腹腔镜放置于其中，观察腹腔和盆腔情况，并使用子宫杯充分暴露手术视野。然后对患者两侧圆韧带、输卵管和子宫周围组织依次予以电凝和电切，期间如果患者的输卵管已被切除，应更换为卵巢和输卵管系膜的适当韧带。接着切开扩韧带并反折至膀胱腹膜处，将膀胱向下推至子宫颈内口下0.5 cm处，两侧推至宫颈旁。而后电凝切除子宫峡部双侧动脉升支和骶主韧带，对阴道穹隆进行环形电切，最后切除子宫，在腹腔镜下完全缝合阴道残端，退出腹腔镜，整形脐部。留置尿管并给予适量抗生素以防止感染。

观察组行V-NOTES。常规消毒铺巾完成后，首先按传统阴式子宫切除步骤处理子宫：（1）打开后穹隆，用两把鼠齿钳或Allis钳夹住宫颈，向外向上拉动，在后穹隆中点距宫颈外口约2 cm 处横向切开阴道壁全层，切口约2 cm，用长弯钳或长弯钝头组织剪紧紧贴在宫颈后唇上，并进行深层组织分离，触摸光滑的直肠后，将腹膜向后折叠。腹膜切开后，双手食指同时进入盆腔，向两侧分开，将切口扩大至约3 cm，用可吸收线以阴道壁后壁顶部为标志缝合腹膜切缘中点。（2）打开前穹窿，于阴道前穹隆中点与宫颈交界处上方0.3～0.5°处做一5 cm 横弧形切口，切开阴道壁，深入宫颈，并对膀胱宫颈间隙进行分隔，两侧膀胱宫颈间质分别处理，之后将膀胱子宫游离并打开，使其反转并向两侧延伸，将腹膜切口边缘中点、阴道前壁顶部用可吸收线进行缝合固定，以形成标志点。（3）沿子宫颈前唇切口两侧对宫颈黏膜进行环切，分别处理双侧子宫骶韧带、主韧带和血管。（4）将阴道穹窿与子宫下段完全切断后，手术转入V-NOTES：经阴道NOTES 专用通道置入Port 建立人工气腹。插入腹腔镜后，首先探查子宫、双侧附件、盆腔和腹部器官，至膈肌表面。从下到上依次夹住子宫侧壁的一侧，并将其拉向另一侧，依次暴露并凝切阔韧带、圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管系膜的一侧；如需切除附件，应依次显露骨盆的阔、圆和骨盆漏斗韧带并凝切；对侧也如上所述处理；阴道取出子宫标本。再次形成气腹，清洗并检查伤口，确认伤口无出血后，取出端口，用1～0可吸收线连续缝合阴道残端。两组患者均持续观察至出院。

1.3 观察指标

（1）统计两组患者手术情况，包括手术时间、手术出血量。（2）统计两组患者术后恢复情况，包括术后排气时间、留置尿管时间、住院时间，使用疼痛数字评分法（NRS）［3］评价患者的疼痛情况，NRS 评分0～10 分，评分越高说明疼痛越严重。（3）统计两组患者术前、术后1 d氧化应激反应指标，分别于上述时间点抽取患者晨起时空腹静脉血5 mL，离心处理10 min（速度3 000 r/min，半径8 cm），提取上层血清，使用酶标仪（山东莱恩德智能科技型号LD-96A）以ELISA法测定血清谷胱甘肽过氧化物 酶（GPX）、 超 氧 化 物 歧 化 酶（SOD）、 丙 二 醛（MDA）、晚期氧化蛋白产物（AOPP）水平。（4）统计两组患者膀胱损伤、切口感染、发热、残端出血、膀胱阴道瘘、泌尿系感染等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况

两组患者手术时间、手术出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况（±s）

表1 两组患者手术情况（±s）

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值手术时间（min）169.48±48.37 150.36±41.05 1.651＞0.05手术出血量（mL）67.87±30.05 69.27±35.18 0.166＞0.05

2.2 两组患者术后恢复情况

观察组术后的排气时间、留置尿管时间、住院时间短于对照组，NRS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后恢复情况（±s）

表2 两组患者术后恢复情况（±s）

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值排气时间（d）2.32±0.67 1.68±0.51 4.163＜0.05留置尿管时间（d）2.37±0.65 1.86±0.42 3.610＜0.05住院时间（d）3.67±0.98 3.12±0.83 2.346＜0.05 NRS评分（分）4.52±0.98 2.64±0.96 7.506＜0.05

2.3 两组患者术前术后氧化应激指标情况

术后1 d，两组患者SOD、GPX 均降低，但观察组高于对照组，两组患者MDA、AOPP均升高，但观察组低于对照组，差异有统计意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前术后氧化应激指标情况（±s）

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值SOD（U/mL）术前16.17±2.29 16.13±2.28 0.068 0.946术后1 d 9.68±2.13 11.52±2.11 3.361 0.001 MDA（μmol/L）术前52.84±10.89 52.71±10.93 0.046 0.963术后1 d 76.57±12.81 68.91±12.65 2.330 0.023 AOPP（μmol/L）术前14.49±3.15 14.51±3.08 0.025 0.980术后1 d 32.87±4.59 29.41±4.65 2.900 0.005 GPX（U/mL）术前2.52±0.81 2.41±0.78 0.536 0.594术后1 d 1.28±0.36 1.55±0.32 3.070 0.003

2.4 两组患者并发症情况

两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症情况 例（%）

3 讨论

TLH是临床上治疗子宫肌瘤、子宫脱垂、子宫良恶性肿瘤等疾病的常用术式，可经腹部、阴道、腹腔等途径进行手术。

本研究中，两组患者的手术时间、手术出血量比较无显著差异，说明TLH 应用V-NOTES 和TU-LESS 均具有良好的手术效果。可能原因：TU-LESS 于脐造口进行手术，根据开腹手术的步骤逐层切开脐窝组织，能够降低传统多孔腹腔镜手术的穿刺损伤及穿刺风险，避免穿刺孔出血，以减少术中止血用时。V-NOTES 将TU-LESS 与传统阴式手术相结合，利用腹腔镜进行探查克服了传统阴式手术的视野缺点，同时利用阴道的天然孔穴进行手术操作，避免增加手术切口，降低手术创伤，并且在腹腔镜的直视下能够完成对较高黏连位置的分离和周围韧带的处理，降低术中出血量，缩短手术时间［4-5］。另外本研究中并发症发生率对比无显著差异，说明两种手术用于TLH 均安全可行。但需要注意的是TU-LESS组术后分别出现了1例膀胱阴道瘘及膀胱损伤，其损伤原因可能与术中反复使用能量器械电凝止血有关。所以V-NOTES 术中减少了能量器械的使用，未出现膀胱损伤，但两者对比无显著差异。陈琳等［6］研究报道，107例经阴道NOTES TLH术后患者，无发热现象。冷沿宏等［7］研究发现，V-NOTES 与TU-LESS 术后发热比较无显著差异。两项研究均证实，V-NOTES 并发症发生率与TU-LESS对比无显著性差异，本研究两组患者术后均无发热，且并发症发生较少，进一步表明二者手术的安全性。但既往研究关于两种术式辅助用于TLH患者的手术效果及并发症持有不同意见。靳冬梅等［8］认为LESS 所有步骤均在腹腔镜下进行，术区视野小，出血风险高，而V-NOTES 可在直视下进行阴道环切、韧带离断、缝合等程序，只有逆行切除时需借助腹腔镜，这样可避免腹腔镜下Trocar 孔穿刺引起的组织损伤，可减少子宫旁组织电凝，有利于减少膀胱电损伤的发生，避免术后出血感染，故与TU-LESS 相比，V-NOTES 组术中失血少，所需时间明显缩短。但陈珂瑶等［9］得出结论，TLH 患者经V-NOTES 和TU-LESS 术进行治疗，手术时间相近。而隋孟松等［10］研究表明，经V-NOTES治疗子宫疾病患者术中失血量高于TU-LESS 组患者。本研究与其研究不尽相同，可能与患者年龄、自身疾病情况及医师手术操作存在差别有关，故TU-LESS、V-NOTES 辅助用于TLH 的手术效果及并发症仍需进一步验证。

本研究中，观察组术后的排气时间、留置尿管时间、住院时间短于对照组，NRS评分低于对照组，说明TLH应用V-NOTES 相比TU-LESS 有利于患者术后的恢复，术后疼痛较轻。分析原因：腹腔镜术后疼痛主要是由于CO2在气腹过度积累，对膈神经产生不良刺激，导致的患者术后疼痛加重，而神经支配的差异对切口疼痛程度起主要作用。TU-LESS 经脐入路，脐周神经末梢、感觉神经众多，术后疼痛较重。V-NOTES 为反向盆腔解剖，阴道前壁和远端含有大量的躯体神经，而阴道后穹隆的神经分布稀疏，从而降低患者的神经敏感性，同时V-NOTES 离子宫较近，手术操作半径较短，不经过胃肠道，对患者盆腹腔内环境的干扰较小，从而促进患者术后快速恢复，减轻患者术后的疼痛。此外，大子宫切除术中经腹腔镜手术难度显著增加，处理子宫旁血管时，由于子宫阻塞，很难暴露手术区域，手术器械也很难达到理想的手术位置，这往往会增加出血和周围器官损伤的风险。因此，当子宫妊娠超过14周时，首选开放手术。

综上所述，TLH 应用V-NOTES 和TU-LESS 均具有良好的手术效果，且术后并发症较少，但V-NOTES 相比TU-LESS 术后疼痛更轻，有利于减轻患者术后应激反应，促进术后恢复，手术安全可行，具有一定的优势。