椎管内分娩镇痛产时发热影响因素和干预对策的文献综述

顾晓霞，高梦洁，丁波

(东南大学附属中大医院 妇产科，江苏 南京 210009)

对于大多数产妇尤其是初产妇来说，分娩疼痛是一种极其严重且难以忍受的痛苦，其疼痛程度远超过多种疾病。随着女性意识的觉醒，助产士、产科医生对于分娩疼痛对母儿影响的重新认识，以及现代麻醉技术的进步，无痛分娩近年来在国内得到普及。无痛分娩已是未来的一大趋势。近年来，椎管内分娩镇痛在临床中得到广泛应用，其效果确切、安全性高，得到越来越多循证证据的支持，它能够有效缓解分娩疼痛,改善产妇的不良分娩体验，缓解产妇产时烦躁、恐惧、焦虑等不良情绪,降低2年内产后抑郁的发生率[1]。在麻醉药物的作用下，分娩镇痛可以帮助产妇放松韧带及肌肉组织,促进产程进展，降低非医学指征的剖宫产率，改善母婴结局。椎管内分娩镇痛潜在的麻醉并发症有恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、产时发热、镇痛不全、仰卧位低血压综合征、局麻药中毒、呼吸抑制[2],其中引发胎儿窘迫且最终导致“顺转剖”的常见原因之一为产时发热，严重者还会引起新生儿窒息、产褥期感染等母儿不良结局。作者就实施椎管内分娩镇痛发生产时发热的发生机制、对妊娠结局的影响、防范措施等进行文献综述。

1 椎管内分娩镇痛与产时发热

1.1 椎管内分娩镇痛产时发热的发生率

研究显示，椎管内分娩镇痛使产妇的体温增高，使产妇产时发热的比例增加[3]。大约30%的产妇在实施分娩镇痛后体温升高，且随着产程的进展和时间的延长，产妇发热的比例上升[4]，新生儿不良结局风险增加，部分产妇及家庭因此选择剖宫产终止妊娠，以期规避风险，保障母婴安全。椎管内分娩镇痛产时发热的影响因素及对新生儿结局的影响见表1、2。

表1 椎管内分娩镇痛产时发热的影响因素

1.2 产时发热的原因

产程中的发热原因可归为两类：一是存在感染性发热，引起的原因为胎膜破裂等，通过血液循环感染或生殖道上行感染，影响胎儿在宫内的情况。另一类是非感染性发热，其影响因素广泛。研究证明，与非分娩镇痛的产妇相比实施椎管内分娩镇痛的产妇产时发热的几率明显升高[15]，而椎管内分娩镇痛相关的产时发热主要由非感染性因素引起[7]。孕妇在产程中出现发热的现象，可能会引起胎儿窘迫、宫内感染、甚至胎死宫内等不良结局[16]。

表2 椎管内分娩镇痛产时发热对新生儿结局的影响

1.3 椎管内分娩镇痛产时发热的发生机制

椎管内分娩镇痛的产妇有11%～33%发生产时发热[1]，但其发生机制尚不清晰[17-18]，是当前分娩镇痛领域研究的一大热点。

1.3.1 体温调节中枢对体温变化的影响 国内很多研究者认为体温调节中枢的影响导致椎管内分娩镇痛产妇发生产时发热[19]。进入产程后，产妇因宫缩、疼痛、骨骼肌运动等原因会产生大量热量[8]。在正常情况下，人体通过出汗和过度通气来蒸发散热，从而保持正常的体温。非椎管内分娩镇痛的产妇可以经大口喘气带走热量。采取椎管内分娩镇痛后，其散热减少的原因主要为麻醉平面以上血管收缩，而麻醉平面以下的血管扩张[7]；当镇痛起效后，产妇的疼痛感明显减轻，避免了因疼痛而出现的呼吸加快加深，出汗开始减少，蒸发和散热亦随之减少[8]。除此之外，产妇在镇痛后对冷和热的感觉不协调，导致体温调节中枢接收到的信息发生了偏差，使产生的热量比蒸发的热量多，从而导致产妇出现发热的现象。

1.3.2 麻醉药物对体温变化的影响 麻醉药物的种类与产妇体温息息相关，引起机体发生发热反应的麻醉药物有：对多种物种包括人类在内的体温都可产生影响的阿片类药物；舒芬太尼属于芬太尼类，它是纯u型阿片受体激动剂的一种，其副作用和阿片类药物相似[20]。此外，Sultan等[21]发现麻醉药物的使用可能是诱导细胞损伤和促进产时发热发展的潜在机制，局部麻醉药物被系统地从硬膜外血管吸收，作用于各种类型细胞如白细胞、内皮细胞等，以诱导促炎或抑制抗炎细胞因子的释放。研究[22]显示，布比卡因通过细胞损伤和免疫调节，导致产妇抗热原细胞因子白细胞介素(IL)-1受体拮抗剂(IL-1ra)释放受损，从而引起产时发热的发生。另一常用局部麻醉药罗哌卡因，它是目前最常使用的硬膜外麻醉药物，被认为毒性最低，与它相关的产时发热的影响机制是与炎症信号通路及多种促凋亡通路得到激活有一定关系[23]。目前越来越多的研究证实了麻醉药物在产时发热中发生的致炎作用。

另外，麻醉药物使用的剂量、给药的方式均是有可能影响产妇产时体温的因素[7]。

1.3.3 炎性细胞因子对体温变化的影响 分娩期间硬膜外相关温度升高可能与潜在的孕产妇炎症反应过程有关。一些研究者对肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-1β、IL-10、IL-6、C反应蛋白(CRP)等炎症生物标志物进行了相关分析，发现IL-6、IL-8在临产后孕妇血浆中虽有明显增高，但其血浆中TNF-α无明显变化，研究者们对宫内感染及椎管内麻醉对产时发热的影响存在认知差异；然而羊水及脐血中的IL-6、IL-8意义重大，其明显升高则提示存在宫内感染或新生儿感染[24]。

1.4 椎管内分娩镇痛产时发热对妊娠结局的影响

1.4.1 产时发热对分娩方式的影响 产妇的体温升高导致其耗氧量增加，胎儿血供的含氧量随之下降。除此之外，产妇体温升高的同时影响宫内温度，使胎儿的散热效率异常，在两者的共同作用下，胎儿常表现为胎心率上升，易发生宫内窘迫、窒息等情况。高夏等[25]研究发现椎管内分娩镇痛产时发热会增加剖宫产率。

1.4.2 产时发热对新生儿结局的影响 谢星等[17]认为由分娩镇痛引起的产时发热对新生儿结局无不良影响。高夏等[25]指出如果胎心基线上升是由椎管内分娩镇痛产时发热引起的，不能直接全部认定为存在胎儿窘迫，可以在严密监测产妇血象、产程进展及胎儿胎心率等情况下继续阴道试产，但须控制阴道试产时间，否则会增加新生儿不良结局。

1.5 椎管内分娩镇痛产时发热防范的主要措施

1.5.1 抗生素 当产妇在产程中出现体温升高的现象时，首先被考虑到的是感染这一可能性，使用抗生素抗炎治疗是临床工作中的常用方法，同时严密监测产妇的感染指标、产程进展以及胎儿胎心率的变化。但目前越来越多的证据证明非感染性因素导致的椎管内分娩镇痛发生产时发热可能性更大，所以产时发热使用抗生素类的药物或不能得到有效控制，并且可能增加新生儿相关并发症发生的风险。

1.5.2 糖皮质激素 Wang等[26]认为椎管内分娩镇痛后的产时体温升高可以使用地塞米松而得到改善，其作用可以归因于母体炎性细胞因子IL-6水平的降低；Wohlrab等[23]发现地塞米松作为一种皮质类激素可以部分抑制麻醉药物的炎症作用。

1.5.3 静脉补液 符白玲等[8]研究发现，分娩时增加静脉输液量可有效降低椎管内分娩镇痛相关产时发热。产妇静脉输液量增加后，一方面有效循环血容量得到了补充，其末梢的微循环亦加快，体表散热增加，同时，温度偏低的溶液可以带走机体的部分热量；另一方面输液量增加后，尿液的排出量亦随之增加，在一定程度上也可以带走一些热量。结果使得产妇的产热和散热功能保持在相对平衡的状态，体温保持正常。补充静脉输液量不仅补充了有效循环血容量，同时也使产妇的能量得到补充，增强了产力和体力，促进产程进展。

2 小 结

椎管内分娩镇痛是目前世界公认的分娩镇痛效果最佳、最确切的一种镇痛方式，但与其相关麻醉并发症日益凸显，利弊并存。但总体来说，瑕不掩瑜。现代麻醉技术的进步对产妇的影响毋庸置疑，随着椎管内分娩镇痛的普及与推广，有效缓解了分娩时的痛苦。妇女受照顾的程度和社会地位得到进一步提高，而妇女地位的提升是社会文明进步的一大标志，女性越来越得到家庭及社会的尊重和理解。

近几年来，国家卫生健康委就分娩镇痛问题频繁发文，整个医学界和社会对分娩镇痛的关注度越来越高，产科及麻醉科的医务工作者一直在探究更安全、效果更佳的分娩镇痛方式，希望因害怕分娩疼痛所致的非医学指征剖宫产率得到控制，减轻分娩痛苦、促进舒适，减少麻醉并发症和不良反应的发生，改善母婴结局。

目前探讨椎管内分娩镇痛相关的麻醉并发症对母儿结局的影响以及防范措施是当前分娩镇痛领域研究的一大热点，持续改进和提高椎管内分娩镇痛的质量，需要通过更多临床数据获得客观循证证据支持，为母儿安全保驾护航。