止痛如神汤加减联合吻合器痔上黏膜环切术治疗痔疮48例

陈益家，贾妙柱，唐佳佳

痔疮是常见肛肠科疾病，内科保守治疗无效需外科手术治疗，但术后常导致水肿、疼痛而影响伤口愈合[1-2]。麝香痔疮栓、高锰酸钾坐浴虽可缓解症状，但效果不佳，而中医学通过辩证论治发展迅速[3-4]。本研究采用止痛如神汤加减联合吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治疗痔疮病人，并研究不同术后处理方式对病人的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年10月绵阳市中医医院收治的痔疮病人96例，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各48例。纳入标准：（1）入组病人均符合《现代肛肠病学》[4]及《中医病症诊断疗效标准》[5]诊断标准；（2）病人对治疗方案依从性好且耐受手术治疗者；（3）病人及近亲属对本研究知情同意。排除标准：（1）合并肛漏、肛裂及肛周脓肿等其他肛门直肠疾病；（2）合并有意识障碍或精神疾病病人；（3）合并严重器质性疾病病人；（4）合并肝肾功能不全者；（5）有凝血功能障碍者；（6）合并妊娠期妇女。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。两组病人性别、年龄、病程、痔疮类型、痔疮分度、贫血、合并疾病比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 痔疮96例一般资料比较

1.2 手术方法两组病人均接受PPH治疗。常规消毒、铺巾、腰麻，取截石位，在痔脱垂少、黏膜外翻轻的部位取3个点，并分别用组织钳固定撑开，然后向肛内插入肛肠扩张器，取出内栓，向肛门扩张器中插入肛门镜缝扎器。在齿状线上3～4 cm处用7号丝线通过旋转肛门镜缝扎器进行荷包缝合，缝合后适当旋转将肛门镜取出，圆形痔吻合器入肛，充分旋开，并使圆形痔吻合器头端置于荷包上，荷包收紧、结扎，通过圆形痔吻合器左右侧孔用带线器将荷包线牵出并打结，适度牵引，将PPH圆形痔吻合器收紧，击发吻合器并保持30 s闭合状态，然后逆时针旋转吻合器将其取出，检查切口，若有出血则给以缝合止血处理。

1.3 术后处理术后1 d，两组病人均接受1∶5 000高锰酸钾温水坐浴，1次/天。在此基础上，对照组给予地奥司明片（法国Les Laboratoires Servier Industrie，批号H20140455，规格500 mg）口服，前4 d，3次/天，2片/次，4 d后改为2次/天，2片/次，连服3 d；观察组给予止痛如神汤（剂方：皂角5 g，槟榔5 g、当归6 g、苍术10 g、熟大黄10 g、防风10 g、黄柏10 g、泽泻 10 g、秦艽 15 g、桃仁15 g）。脾虚气陷型：加党参、白术、陈皮、黄芪、柴胡、升麻；风伤肠络型：加槐花炭、地榆炭。湿热下注型：加赤小豆、薏苡仁；气滞血瘀型：加红花、赤芍、川芎、牡丹皮、川楝子和柴胡；疼甚：加羌活、延胡索；痒甚：加蛇床子、地肤子；水肿：加五倍子、乌梅；便秘：加郁李仁、火麻仁，熟大黄换成生大黄；小便涩痛：加萹蓄、车前子、灯心草。水煎口服，1剂/天，分2次，早晚服，连续服用7 d为1个疗程。用药期间均多饮水，忌辛辣，养成良好的排便习惯，注意肛周卫生。

1.4 观察指标（1）比较两组病人的炎症因子水平。治疗前及1个疗程结束后抽取病人空腹静脉血，用离心机分离血清，检测病人血清超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。（2）比较两组病人的疼痛数字评价量表（numerical rating scale，NRS）评分，分值0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。（3）比较两组病人的肛肠动力学指标。采用水灌注式消化道压力监测仪检测病人治疗前后肛肠动力学指标：①肛管最大收缩压（anal maximum systolic pressure，MSP）；②高压区长度（high-pressure zone length，HPZ）；③直肠静息压（rectal resting pressure，RRP）；④直肠最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）；⑤直肠肛管抑制反射阈值（anorectal inhibitory reflex threshold，AIRT）。（4）比较两组病人的中医证候积分。包括便血、痔核脱出、肛门水肿、肛门不适、肛门疼痛。根据临床症状及体征分为无、轻、中以及重四个等级，对应中医证候评分分别为0分、1分、2分、3分。

1.5 统计学方法采用分析学软件SPSS 19.0分析，计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对样本t检验；计数资料用例（%）表示，采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎症因子水平及NRS评分比较与治疗前比较，治疗后两组血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平及NRS评分均降低（P<0.05）；治疗后观察组血清hs-CRP、TNF-α及IL-6水平及NRS评分低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 痔疮96例两组超敏C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平及疼痛数字评价量表（NRS）评分比较/±s

注：①与对照组比较，P<0.05。

组别对照组例数48时间治疗前治疗后t值P值观察组48治疗前治疗后t值P值NRS评分/分5.95±0.83 2.94±0.49 21.64 0.000 5.96±0.83 1.20±0.26①37.92 0.000 hs-CRP/（mg/mL）34.69±8.47 28.68±6.05 4.00 0.000 35.52±7.13 25.76±6.07①7.22 0.000 TNF-α/（ng/mL）3.88±1.01 3.24±1.01 3.10 0.003 3.89±1.02 2.74±0.97①5.66 0.000 IL-6/（pg/mL）252.57±47.17 190.49±41.70 6.83 0.000 252.79±52.88 166.86±42.08①8.81 0.000

2.2 两组肛肠动力学指标比较与治疗前比较，治疗后对照组病人的MSP、HPZ及MTV水平降低，RRP及AIRT水平升高（P<0.05），治疗后观察组病人的上述指标均无明显变化（P>0.05）；与治疗后对照组比较，治疗后观察组病人的MSP、HPZ及MTV水平较高，RRP及AIRT水平较低（P<0.05），见表3。

表3 痔疮96例两组肛肠动力学指标比较/±s

表3 痔疮96例两组肛肠动力学指标比较/±s

注：MSP为肛管最大收缩压，HPZ为高压区长度，RRP为直肠静息压，MTV为直肠最大耐受容量，AIRT为直肠肛管抑制反射阈值。①与对照组比较，P<0.05。

组别对照组时间治疗前治疗后例数48 t值P值观察组48治疗前治疗后t值P值AIRT/mL 22.25±4.36 32.73±6.02 9.77 0.000 22.11±4.78 24.32±6.23①1.95 0.054 MSP/mmHg 136.43±22.98 117.76±26.28 3.71 0.000 135.70±20.16 129.97±24.47①1.25 0.214 HPZ/cm 3.53±0.72 2.68±0.72 5.78 0.000 3.54±0.71 3.57±0.79①0.20 0.845 RRP/mmHg 6.11±0.90 7.85±0.99 9.01 0.000 6.18±0.87 6.53±1.05①1.78 0.079 MTV/mL 214.31±27.38 175.49±31.67 6.42 0.000 209.29±29.72 199.29±27.17①1.72 0.089

2.3 两组中医证候积分比较与治疗前比较，治疗后两组病人的便血、痔核脱出、肛门水肿、肛门不适、肛门疼痛证候积分均降低（P<0.05），与治疗后对照组比较，治疗后观察组病人的上述中医证候积分较低（P<0.05），见表4。

表4 痔疮96例两组中医证候积分比较/（分，±s）

表4 痔疮96例两组中医证候积分比较/（分，±s）

注：①与对照组比较，P<0.05。

组别对照组时间治疗前治疗后例数48 t值P值观察组48治疗前治疗后t值P值肛门疼痛2.69±0.49 1.13±0.31 18.64 0.000 2.70±0.47 0.70±0.19①27.33 0.000便血2.52±0.53 1.49±0.47 10.07 0.000 2.56±0.52 0.71±0.15①23.68 0.000痔核脱出2.07±0.53 1.16±0.43 9.24 0.000 2.08±0.52 1.00±0.35①11.94 0.000肛门水肿2.21±0.41 1.24±0.28 13.54 0.000 2.24±0.42 0.68±0.25①22.11 0.000肛门不适2.94±0.33 1.11±0.29 28.86 0.000 2.94±0.32 0.62±0.22①41.39 0.000

3 讨论

痔疮临床发病率较高，长期未治可导致多种并发症，降低免疫力，给病人生活造成严重不便[7-9]。临床认为，痔发生与久坐、久站、便秘、泻痢及不良饮食习惯有关[10]。西医多以手术治疗，但术后水肿、疼痛等症状不仅对创面愈合不利，还会给病人带来巨大痛苦[11]。

中医认为，痔疮发生多因肛肠气血不调、脉络瘀阻及长期饮食不节使脏腑失调，气血结滞不散，燥热之邪下迫大肠所致[2]。术后消水肿、愈创口是瘀滞渐化、经络渐通过程，故以清热利湿、活血祛瘀、消肿生肌为主[12]。PPH手术是以环形方式切除痔上方的直肠黏膜脱垂带，使脱垂肛垫回纳肛内，该术式创伤小，利于病人恢复，可有效预防肛垫滑脱，清除痔发病的根源[13-14]。

本研究采用新型术式PPH治疗痔疮病人，术后对照组服用地奥司明片，该药在佛手、柑橘等芸香科植物中具有丰富含量，可提高静脉张力，增加静脉回流量；降低毛细血管通透性[5]。观察组采用止痛如神汤加减处理，该药主治肛门诸疾。本研究结果显示，治疗后观察组病人的血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平、NRS评分及各项中医证候积分均降低，且观察组较对照组效果显著；同时，观察组的总有效率高于对照组。提示PPH术后采用止痛如神汤加减处理较采用地奥司明片更能有效将低病人炎性因子水平，缓解病人疼痛、水肿等症状。分析其原因在于方中皂角子具有润燥通便，消肿止痛之效；槟榔、当归可理气活血、润燥滑肠；苍术、防风、黄柏可祛肠风，运水湿；熟大黄具有清热解毒，逐瘀通络，去邪热之功效；泽泻可消肿止痛，与槟榔配合使用可行气利水肿；秦艽具有祛风利湿、消肿止痛的功效，为主药；辅以桃仁，可滞行瘀化，通则不痛；诸药配伍，共奏清热利湿、祛风润燥、消肿生肌之功。经现代药理学研究显示，槟榔、熟大黄、防风、黄柏、秦艽可抑制、消除多种革兰氏菌，同时，秦艽可促使肾上腺皮质分泌皮质激素，减轻因水肿引起的疼痛、坠胀等症状；皂角子可改善局部血液循环；泽泻和防风具有消炎作用；秦艽、防风和当归有镇静、镇痛之效，诸药配伍可以起到很好的抗菌消炎，消肿止痛、润肠通便的作用。

进一步研究发现，治疗后观察组病人的肛肠动力学水平与手术前相比，差异无统计学意义，而对照组病人的MSP、HPZ及MTV水平降低，RRP及AIRT水平升高，提示术后采用止痛如神汤加减处理，有利于病人肛肠动力学功能恢复。如对于便秘者，郁李仁可通便消积、泻热消肿，火麻仁可润燥滑肠、利水消肿，对于小便涩痛者，萹蓄可利尿通淋、除湿杀虫，车前子可清利湿热、祛痰利尿，灯心草可止血通气、降火利尿，促使肛管直肠功能逐步恢复，更好改善病人临床症状。

综上，采用止痛如神汤加减联合PPH治疗痔疮较地奥司明片联合PPH更能有效降低病人血清炎症因子水平，缓解疼痛，降低中医证候积分，促进肛肠动力学功能恢复，具有临床推广应用的价值。但本研究样本量较小，可能会产生实验误差，后续研究将扩大样本量，并进行深入研究。