急性白血病患者凝血指标和VEGF的检测及临床意义

王霞，刘训涛，周素涛，赵飞，郭迪媛，张斌

(河北北方学院附属第一医院检验科，河北 张家口 075000)

急性白血病(acute leukemia，AL)是一种源于造血干细胞异常导致的血细胞克隆性疾病，主要症状表现为发热、出血、感染、贫血及乏力等。临床上AL主要分为急性髓系细胞白血病(acute myelogenous leukemia，AML)、急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)，还有一部分少见的急性混合表型白血病及慢性粒细胞白血病急性变。AML、ALL是单系恶性增殖的造血疾病[1]，急性混合表型白血病是同时集合了髓细胞系及淋巴细胞系特点的一类多系列白血病，诊治难度大。AL患者在初诊时及治疗前主要面临出血风险，其中急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)更易出现凝血功能异常；一方面大部分AL患者的血小板显著减少，另一方面由于多种因素的作用，10%～40%的AL患者易出现凝血功能异常[2-3]，威胁患者的生命健康。临床常用检测凝血功能的指标包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products，FDP)等，主要用来监测患者的促凝及抗凝系统是否平衡，有无出血及凝血风险。研究显示，纤维蛋白单体(fibrin monomer，FM)及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在早期血管损伤方面较为敏感[2]，但未在临床广泛应用。目前评估AL患者的治疗效果主要以观察骨髓细胞形态学变化为主，属于有创性检查。本研究主要探讨凝血指标和VEGF在AL患者诊治中的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年8月至2020年12月河北北方学院附属第一医院收治的102例AL患者为研究对象，其中AML患者80例(包含APL患者18例、M1 3例、M2 31例、M4 17例、M5 11例)，ALL患者22例。选择同期100名健康体检者作为对照组，其中男55例、女45例，年龄23～75岁，平均(55±18)岁；体质指数23.0～28.6 kg/m2，平均(22.2±2.7) kg/m2。AML组男48例、女32例，年龄17～78岁，平均(58±15)岁；体质指数20.4～28.9 kg/m2，平均(23.5±3.1) kg /m2；骨髓原幼细胞20.0%～98.0%，平均(53±15)%。ALL组男12例、女10例，年龄10～78岁，平均(56±16)岁；体质指数20.6～28.6 kg/m2，平均(22.5±2.7) kg/m2；骨髓原幼细胞29.5%～92.0%，平均(60±20)%。三组性别、年龄、体质指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，AML组与ALL组骨髓原幼细胞比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准 AL患者的纳入标准：符合《血液病诊断及疗效标准》[4]，均经骨髓形态学、流式免疫分型、细胞遗传学及分子生物学检测后综合诊断，无其他系统肿瘤疾病、无严重的血栓疾病及心脑血管性疾病；排除急性混合表型白血病病例及由慢性粒细胞白血病急变及其他疾病转变的AL患者。对照组均排除心脑血管疾病、凝血功能障碍疾病、慢性病、感染性疾病及肿瘤患者。

1.3治疗方法及疗效判断标准 ①AML组(除外APL患者)：采用米托蒽醌+阿糖胞苷方案、柔红霉素+阿糖胞苷方案或高三尖酯碱+阿糖胞苷方案；APL患者采用全反式维甲酸+亚砷酸方案诱导化疗。②ALL组：采用长春新碱+左旋门冬酰氨酶+泼尼松+环磷酰胺方案。

治疗后完全缓解判断标准[4]：骨髓象原始粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原始单核细胞+幼稚单核细胞或原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞≤5%，红细胞系及巨核细胞系正常。其中m2b中性中幼粒细胞比例在正常范围内；M3型中原始粒细胞+早幼粒细胞≤5%；M4型中原始粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)+原始单核细胞+幼稚单核细胞≤5%；M6型中原始粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≤5%，原始红细胞+幼稚红细胞以及红细胞系比例基本正常；M7中粒细胞系、红细胞系两系比例正常，原始巨核细胞及幼稚巨核细胞基本消失；外周血血红蛋白≥100 g/L(男)或≥90 g/L(女性及儿童)，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板计数≥100×109/L，分类中无白血病细胞。临床表现无白血病浸润所致的症状及体征，患者生活正常或接近正常。

1.4观察指标及检测方法

1.4.1凝血指标及VEGF水平测定 采集对照组与AL患者初诊治疗前、治疗后达完全缓解标准时静脉血2 ml，采集管为枸橼酸钠抗凝管(抗凝剂与血液比例1∶9)，以2 319×g离心12 min，应用全自动凝血分析仪(日本希森美康公司，型号：CS5100)进行检测，试剂均为日本希森美康公司原厂试剂；采用凝固法检测FIB，免疫比浊法检测D-二聚体、FDP、FM，发色底物法检测抗凝血酶原Ⅲ(antiprothrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ)。VEGF水平测定采用酶联免疫吸附试验，采血及标本处理同上，实验步骤参考试剂盒说明书进行。

1.4.2骨髓细胞形态学检测 骨髓涂片经瑞氏-吉姆萨染液染色10 min，瑞氏-吉姆萨染液购自珠海贝索生物技术有限公司，应用日本奥林巴斯BX53型号显微镜进行镜检，油镜(×1 000)下计数200个骨髓有核细胞。

2 结 果

2.1AL组初诊患者与对照组凝血指标及VEGF水平比较 AL组初诊患者FIB、AT-Ⅲ水平明显低于对照组(P<0.01)，D-二聚体、FDP、FM、VEGF水平明显高于对照组(P<0.01)，见表1。

2.2AML组(除APL)与APL组初诊患者凝血指标及VEGF水平比较 APL组(除APL外)初诊患者FIB、AT-Ⅲ水平低于AML组(P<0.01)，D-二聚体、FDP、FM、VEGF水平高于AML组(P<0.01)，见表2。

2.3AML组与ALL组治疗前后凝血指标及VEGF水平比较 治疗前，AML组FIB、AT-Ⅲ水平低于ALL组，D-二聚体、FDP、FM、VEGF水平高于ALL组(P<0.05)；治疗后达完全缓解时，两组FIB、AT-Ⅲ水平高于治疗前，D-二聚体、FDP、FM、VEGF水平低于治疗前(P<0.05)，但两组间各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 AL组初诊患者与对照组凝血指标及VEGF水平比较

表2 AML组(除APL)与APL组初诊患者凝血指标及VEGF水平比较

表3 AML组与ALL组治疗前后凝血指标及VEGF水平比较

2.4AL初诊患者相关凝血指标及VEGF水平与骨髓原幼细胞的相关性 AL患者初诊时D-二聚体、FDP、FM、VEGF水平与骨髓原幼细胞数呈正相关(r=0.391，P=0.010；r=0.348，P=0.016；r=0.732，P=0.013；r=0.529，P=0.001)，FIB、AT-Ⅲ水平与骨髓原幼细胞数呈负相关(r=-0.371，P=0.017；r=-0.501，P=0.007)。

3 讨 论

白血病的平均生存期为3～6个月，病情严重者仅为几天，临床上AL患者超短生存期最常见的危险因素为出血[5]。AL治疗前，由于白血病细胞的转移及侵袭等，机体凝血机制紊乱，凝血功能异常，可能出现出血或血液高凝状态；AL患者血管壁被白血病细胞浸润，同时血管壁的破坏增加了白血病细胞的浸润面积，病情发展迅速甚至导致弥散性血管内凝血[6]，弥散性血管内凝血病死率高达31%～86%[7]，严重威胁患者的生命安全。另外，患者机体的免疫抑制作用可诱发机体释放大量的促凝物质，激活机体凝血系统，进一步导致机体凝血-抗凝功能紊乱，增加患者的出血风险[8]。

FIB在凝血机制中起重要作用，是人体凝血因子中含量最多的一类，FIB作为重要的凝血物质不仅参与凝血过程，还在生理性止血过程中发挥重要作用[9]。有研究显示，AL患者使用人FIB治疗后，出血风险显著降低，不仅能纠正患者的FIB水平，还可促进其他凝血指标水平的恢复[10-11]。FDP是FIB被纤维溶解酶降解后生成的产物，反映纤溶亢进。FM是早期凝血功能增强的标志，可反映凝血酶活性，FM水平升高提示纤溶亢进，说明体内的凝血系统被激活[12]。D-二聚体作为FDP的一部分，是FDP降解后的产物之一，与FDP呈一定的比例关系，D-二聚体升高特异性地预示体内纤溶系统活性升高，说明血液处于高凝状态；D-二聚体在AL患者诊断初期水平较高，在AL患者化疗期间，如果发生感染症状，D-二聚体水平会随着感染严重程度的增加而升高[13-14]。侯蕊和景永宏[15]研究显示，FM、FDP、D-二聚体预测AL的曲线下面积分别为0.885、0.835、0.924，证明三者评估AL患者病情的效能较好。AT-Ⅲ作为抗凝因子，在抗凝环节中占有较大比例(为50%～60%)[16]，其主要作用为抑制凝血酶活性，抑制促凝血相关因子的生成，维持体内凝血与抗凝血的平衡。VEGF的主要作用是增加血管通透性，促进血管内皮细胞生长和新生血管生成，有研究表明，VEGF参与白血病细胞增殖过程[17]；其是由血管内皮细胞、巨噬细胞、血小板及骨髓基质细胞分泌的因子，若患者存在炎症反应，部分炎症细胞也参与VEGF的分泌过程[18]。

本研究结果显示，与对照组相比，AL组FIB、AT-Ⅲ水平明显下降，D-二聚体、FDP、FM、VEGF水平明显升高(P<0.05)，说明AL患者凝血-纤溶系统紊乱。本研究结果显示，治疗前AML组FIB、AT-Ⅲ水平低于ALL组，D-二聚体、FDP、FM、VEGF水平高于ALL组(P<0.05)，表明在初诊时AML患者更易发生出血风险。有研究报道，AL患者凝血及纤溶相关检查均会出现明显改变，在治疗达到缓解后，这些指标的水平逐渐恢复正常[19-20]。本研究结果显示，治疗达到完全缓解时,AML组与ALL组FIB、AT-Ⅲ、D-二聚体、FDP、FM、VEGF均达到正常水平，两组各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，与上述研究一致，进一步说明这些指标的变化对于评估AL病情具有重要参考价值。

急性混合表型白血病是一类较为复杂的白血病，在诊断、治疗方面较困难，患者的生存率也低于其他类型白血病，且较少见[19]。APL血栓形成率远高于其他类型的白血病，占7%～20%，病死率为17%～30%[21]；有试验数据显示APL患者初诊时D-二聚体水平高于其他类型的AL[22]。本研究显示，APL组初诊时FIB、AT-Ⅲ水平低于AML组(除APL外)(P<0.05)，D-二聚体、FDP、FM、VEGF水平高于AML组(除APL)(P<0.05)，说明与其他类型白血病相比，APL更易发生凝血异常，其原因主要是凝血机制被异常激活、纤溶亢进及分化综合征引起血管内皮损伤等。张海茂等[23]研究发现，AT-Ⅲ水平与白血病细胞数量呈明显负相关，提示随着AL患者癌细胞负荷的增大，患者机体促-抗凝系统功能异常程度也逐渐加重。王晓军等[22]研究显示，AL初诊患者VEGF水平较高，与骨髓原幼细胞数量呈正相关，当患者病情到达完全缓解时，VEGF水平基本恢复正常，主要与白血病细胞的减少以及对血管损伤作用的降低相关。本研究结果显示，AL患者初诊时D-二聚体、FDP、FM、VEGF水平与骨髓原幼细胞数呈正相关(P<0.05)，FIB、AT-Ⅲ水平与骨髓原幼细胞数呈负相关(P<0.05)，与上述研究一致。

综上所述，FIB、D-二聚体、FDP、FM、AT-Ⅲ及VEGF能够动态反映机体血管内皮细胞状态，D-二聚体、FDP、FM及VEGF水平与骨髓原幼细胞数呈正相关，FIB、AT-Ⅲ水平与骨髓原幼细胞数呈负相关，对于AL的治疗及监测具有重要意义。