雪莲强筋壮骨方在膝关节骨性关节炎治疗中的效果观察

赵永胜，李发东，孟 刚，杨新成，郭 鑫，张志龙，李德仁，王晓乐

（昌吉州中医医院骨伤科 新疆 昌吉 831100）

骨性关节炎最易受累的一个关节即为膝关节，而膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis, KOA）属于常见的、严重的一种关节性疾病。在发病过程中，其软骨会被破坏，关节内的间隙会变窄。如病情严重，关节还会完全的失去软骨，关节的周围的软组织、骨结构等均会发生相应的改变，从而引发相应的临床表现，如关节肿胀、疼痛，甚至是致残。X 线提示，关节间隙出现狭窄，髌骨上下缘、髌间崎骨质出现增生，关节骨端的骨质出现衰变、硬化等现象。现代医学也认为，KOA 的出现是因关节软骨出现骨质增生、退行性变化所致。研究发现我国成年人膝关节骨关节炎的发病率约为10%左右，60 岁以上的人群的发病率高达50%左右，该病的致残率达53%[1]。目前，临床在膝关节骨性关节炎治疗中，治疗方案较多，经循证临床指南推荐，减肥、运动、局部治疗、口服药物、腔内注射、非药物、手术等均为常用的治疗方案。这些治疗方案不同，效果不同，如非留体类抗炎药、关节内注射透明质酸或糖皮质激素，以上两种治疗方案应用最为普遍，基本上是以缓解症状为主，但效果并不理想，且有副作用；手术治疗以胫骨高位截骨术或是关节清理术为主，此疗法适应证较少，效果不持久，严重者只能采用人工关节置换术，但目前我国在此项技术的开展中效果并不理想，再加上费用较高，不适合目前我国的国情。而中医、中药的治疗不仅能缓解症状，还能延缓疾病的发展，起到标本兼治的作用，我科协定处方雪莲强筋壮骨方经过十余年的临床应用和改进，取得了满意效果，现将具体内容报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年9 月—2021 年3 月因膝关节骨性关节炎在昌吉州中医医院骨科门诊就诊的保守治疗的膝关节骨性关节炎患者50 例，纳入标准：①符合西医诊断标准；②中医辨证属肝肾亏虚证。排除标准：①不符合西医诊断标准和纳入标准者；②膝关节X 线Kellgren-Lawrence分级Ⅳ级者；③并发其他疾病影响到关节者；④患者依从性差，难以对药物的有效性和安全性做出确切评价者。其中男性21 例，女性29 例，年龄40 ～80 岁之间，平均年龄（66±8.6）岁，所选患者均知情且同意并签署同意书。

1.2 诊断标准

参照1995 年美国风湿病协会修订的《膝骨性关节炎分类标准》[2]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]中关于“膝骨性关节炎”的诊断标准进行诊断：①四周内出现膝痛；②活动关节时出现响声或摩擦音；③晨僵时间在30 min 左右；④38 岁以上者；⑤经膝关节检查，表现出骨性肥大伴弹响或不伴弹响。当患者出现①、②、③、④条，或①、②、⑤条，或①、④、⑤条时，即能诊断为KOA。

1.3 方法

对于符合标准的患者，给予雪莲强筋壮骨方水煎服，1 剂/d，每剂2 煎，早晚饭后30 min 后各服1 次，2 周为1 疗程，1 疗程后观察疗效。均由昌吉州中医医院药剂科中药房提供。雪莲强筋壮骨方基本药物由雪莲花15 g、骨碎补12 g、威灵仙18 g、熟地黄30 g、白芍药15 g、怀牛膝10 g、桂枝10 g、独活15 g、五加皮15 g，可随症适当加减药物。

1.4 康复指导

膝关节疼痛期间以休息为主，进行股四头肌肌力锻炼，避免过度负重，避免过多上下楼、爬山、深蹲，服药期间避免辛辣刺激食物影响药效。

1.5 效果评价指标

观察并记录治疗前、后ISOA 评分、VAS 评分，检测血清超敏C 反应蛋白、白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子-α 及关节液中MMP-9、TIMP-1。同时对比治疗前后患者的临床症状评分。临床症状评分包括疼痛、功能障碍、僵硬等，应用本院自制的工具，对以上症状进行评价，每项分数越高，说明症状越严重，反之则越轻。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理。计数资料用频数、百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（± s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者治疗前、后VAS、ISOA 比较

本组患者均获得随访，治疗前、后ISOA 评分、VAS评分比较（P＜0.05），差异有统计学意义，治疗后患者膝关节功能明显改善、疼痛减轻，见表1。

表1 两组患者治疗前、后VAS、ISOA 比较（± s，分）

表1 两组患者治疗前、后VAS、ISOA 比较（± s，分）

组别例数VAS 评分ISOA 评分治疗前治疗后50 50 tP 5.86±2.12 2.11±0.58 11.7000＜0.05 14.83±4.12 4.72±3.95 7.9380＜0.05

2.2 患者治疗前、后超敏C 反应蛋白、白介素-1、白介素-6、TNF-α，MMP-9、TIMP-1 比较

治疗后比较各项指标明显优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。且两组患者在治疗中均没有出现不良反应，安全性较高，见表2。

表2 对比治疗前、后超敏C 反应蛋白、白介素-1、白介素-6、TNF-α, MMP-9、TIMP-1 比较（± s）

表2 对比治疗前、后超敏C 反应蛋白、白介素-1、白介素-6、TNF-α, MMP-9、TIMP-1 比较（± s）

组别 例数C 反应蛋白/（㎎·L-1）白介素-1白介素-6治疗前治疗后50 50 tP 11.5±4.3 5.1±1.9 11.7000＜0.05 112.6±4.8 84.0±4.64 2.3430＜0.05 18.8±3.7 12.5±3.0 12.1360＜0.05组别 例数TNF-α/（nmol·L-1）MMP-9TIMP-1治疗前治疗后50 50 tP 66.9±15.7 34.5±7.7 3.0480＜0.05 238.4±14.4 162.2±6.8 7.9380＜0.05 154.4±7.7 108.8±4.6 2.3430＜0.05

2.3 患者治疗前后疼痛、功能障碍、僵硬等症状评分比较

治疗后，患者的疼痛感、僵硬、功能障碍评分、总评分相比低于治疗前，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 患者治疗前后疼痛、功能障碍、僵硬等症状评分比较（± s，分）

表3 患者治疗前后疼痛、功能障碍、僵硬等症状评分比较（± s，分）

组别 例数疼痛功能障碍僵硬总评分治疗前治疗后50 50 tP 3.15±0.48 1.54±0.31 19.9237＜0.05 2.56±0.18 1.34±0.20 32.0809＜0.05 3.14±0.37 2.01±0.21 18.7812＜0.05 44.67±2.77 26.45±2.18 36.4090＜0.05

3.讨论

临床常见的膝关节骨性关节炎会对患者的身心状态造成极大的影响。出现此病症后，会以软骨破坏为主要的特征，但共也会受到其他病理变化的影响，如关节组织滑膜炎症、骨赘形成、软骨下硬化等。经研究表明，正常的关节中，软骨细胞的凋亡、增殖、细胞外基质降解及合成均属于动态平衡，在此过程中，白细胞介素1、6、17 和C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α 等均会参与[4]，当这种动态平衡发生改变时，就会导致关节炎的发生。临床上，白细胞介素IL-1、IL-2、IL-6、IL-7、IL-15、IL-18，TNF-α 符合用于诊断的分类，可以用于辅助膝骨关节炎的早期诊断和治疗效果的判断。关节液中的蛋白酶如基质金属蛋白酶（MMP）MMP-l、MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9 可直接反映了软骨的破坏情况，也与膝骨关节炎的诊断治疗密切相关。研究发现[5]高水平的白细胞介素1、软骨细胞上的受体会结合，并在信息传递中，会将改变的相关信息传送到细胞内，对软骨细胞的代谢活性起到改变作用，如其会抑制软骨细胞的分化、诱导此细胞的凋亡，同时还会阻断软骨细胞的增殖，诱导MMP 的表达，并能促使其活化，引发软骨基质的降解。此外，出现骨关节炎后，其外周血液中还会出现白细胞介素6、其他细胞因子水平上升的情况[6]；而对于C-反应蛋白来讲，其的上升会为临床提供有用的参考信息，能预测关节炎性病变的出现、发生、预后，故通过对C-反应蛋白活性干预，可以改善代谢性骨关节炎的发展[7]；肿瘤坏死因子α 诱导软骨细胞死亡，并阻碍软骨内细胞的迁移，可增加了患骨关节炎的风险；相关研究显示[8]，MMP-1 会降解关节软骨细胞的外基质，引起软骨出现病理性损伤，从而诱发骨关节炎；许伟朋[9]研究表明肿瘤坏死因子α、前列腺素E2、MMP-9 等会在轻度骨关节炎组滑膜中出现高表达现象，要较于重度骨关节炎会明显增多，而此症状的出现与骨关节炎患者的病程长短、病情严重程度等有直接关系。以上研究表明血液中和关节液中相关炎性指标与膝骨关节炎的发病、病情的严重程度密切相关，本次研究是想通过口服雪莲强筋壮骨方来验证次方对相关膝骨关节炎患者血液中和关节液中的炎性指标能否产生影响。

目前因膝骨关节炎发病机制尚不完全清楚，中医认为，膝骨关节炎的发生与的根本为“本痿标痹”，其中的本为“肝肾亏虚”，这一认识正与骨质疏松与膝骨关节炎的认识相符合[10]。同时中医还认为，膝骨关节炎的出现是因筋骨失调，特别是膝部“筋伤”（软组织、十字韧带、半月板损伤）引发的“骨损”，此认识与“膝为筋之府”的理论相符，也与“膝发病动静态平衡失调”的认识相符[11]。雪莲强筋壮骨方是科室根据当地人民体质及地道药材结合中医理论针对膝关节骨关节炎优势病种确立组成的方剂具有强筋壮骨、舒筋通络、活血止痛、祛风除湿之功，它能有效阻断P38-MAPK 信号传导通路，从而能减轻膝骨关节炎炎症产生。同时雪莲是新疆当地的一种特色药物，其又称为雪莲花、大苞雪莲，盛产于新疆，属于菊科风毛植物，是多年生长的一种草本植物，颈粗壮，基部有较多的线状存叶，叶密集，无柄，全草均可以药用。性热，味微苦，入肝、脾、肾三经，有活血通经、散寒除湿、强筋阻阳等作用。本草纲草对其有记载，其性大热，主治一切寒症，其中驱寒除湿固为所长，但药生处高寒，性成水中之火，兼补命门、壮元阳之作用，故不论是实痹，还是虚痹均可以应用此药物。现代药理研究表明，雪莲中有生物碱、酚类挥发油、黄酮类、内酯、多糖、还原性物质等，有抗炎、镇痛、清除自由基、抗疲劳等作用[12]。因此，雪莲强筋壮骨方以肾主骨、膝为筋之府的理论作用，将其用于膝关节炎中，属于当地的一大特色治疗方剂。雪莲强筋壮骨方以雪莲花为君药，其性热，味微苦，有活血、通经、散寒、除湿、强筋、助阳等作用，方中的骨碎补可以入肝肾经，可以补肾、壮骨，威灵仙性温，有袪风湿、温经络、止痛、消痰水等作用，以上两种药物合用，能辅助君药发挥作用，即提高补肝肾的作用，还能筋柔骨正、消肿、止痛，共为臣药；熟地黄可以补精填髓，益阴补血，用于肝肾不足、阴血耗损之症中，还可以阴中求阳、阴阳互补，白芍能养血、补肝，怀牛膝可以散瘀血、袪风湿，全方可以补肝肾、强筋骨，活血止痛，使骨强筋健，骨正筋肾。本研究将本次实验回归临床，通过应用雪莲强筋壮骨方治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎前后炎性因子的水平变化临床观察，进一步了解雪莲强筋壮骨方对膝关节骨性关节炎炎性指标的影响及功能和症状的改善，通过本次实验研究，可以发现，膝骨关节炎患者口服雪莲强筋壮骨方后不仅可以改善膝关节功能和减轻关节的疼痛，还能对血液中的相关炎性指标和关节炎中的炎性指标产生影响，减轻血液中和关节液中的炎性反应，方中药物既有补益之功，又有驱邪之用，疏通加修复，改善血液、关节液内环境，从而达到治病防病的效果，其作用机制较为复杂，还需进一步研究，雪莲强筋壮骨方可以治疗膝关节炎，临床效果满意，值得临床应用。