持续质量改进小组对肿瘤PICC 置管患者血栓预防中的效果评价

周 珍，吕月琴（通讯作者），华 婷

（苏州市相城人民医院肿瘤科 江苏 苏州 215131）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是临床常见的置管方式，其穿刺损伤小、留置时间长且可有效保护血管，能减少穿刺次数，最大程度减少对患者皮肤组织的损伤[1]。如何提高置管成功率，保证置管安全，是临床护理工作者需要重视的问题。我院成立该项目持续质量改进（CQI）小组，对置入PICC 的肿瘤患者实施护理干预，经过调查、讨论、查阅文献、总结找出相关影响因素，并制定针对性的干预措施。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—12 月（CQI 小组成立前）我院收治的72 例行PICC 置管的肿瘤患者，将其纳入对照组。其中：男40 例、女32 例，年龄25 ～78 岁，平均年龄（62.34±1.22）岁；肿瘤类型：肺癌20 例，胃癌15 例，大肠癌12 例，肝癌5 例，食管癌6 例，乳腺癌7 例，卵巢癌5 例，其他2 例。2019 年3 月—10 月（CQI 小组成立后）我院收治的108 例行PICC 置管的肿瘤患者纳入观察组。男62 例、女46 例，年龄26 ～77 岁，平均年龄（62.31±1.19）岁；肿瘤类型：肺癌30 例，胃癌18 例，大肠癌17 例，肝癌12 例，食管癌10 例，乳腺癌11 例，卵巢癌7 例，其他3 例。纳入标准：①年龄18 ～80 岁；②肿瘤化疗患者；③有置管适应证；④患者及家属均自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重基础性疾病；②存在置管禁忌证；③依从性不高，全程不配合研究。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施PICC 置管常规护理：严格按照无菌操作流程置管，加强巡视，做好导管维护工作，防止滑脱；注意观察穿刺位置的皮肤颜色及温度，加强并发症预防及护理；对患者加强健康教育及心理护理，使其了解PICC 置管的目的和注意事项，提高自我保护意识。

观察组成立CQI 小组实施护理干预。（1）成立CQI小组：选取本科室临床护理经验丰富的护理人员7 名组成CQI 小组，护士长担任小组组长。由1 名获得PICC置管操作证书且穿刺经验≥3 年的护士负责置管操作。（2）加强培训：邀请资深PICC 置管专家对小组成员进行PICC 知识与技能的培训，理论知识包括PICC 置管技术、操作流程、置管维护及并发症防护知识，操作技能包括：PICC 置管方法、日常维护方法及应急处理措施。（3）质量控制：①强化健康教育：置管护士及主管护士对患者进行置管全过程（置管前、中、后）的知识宣教，包括PICC 置管相关知识、置管的目的及优劣势、置管并发症的危害及后果、导管血栓的原因与防护、置管后的注意事项等。置管前加强沟通，发放置管前沟通指导手册。改进PICC 宣教手册，增加设计，加入防血栓口诀、宣教口诀，使得宣教手册内容通俗易懂，并于置管后发放PICC 宣教手册；加强置管后的延续护理，指导患者置管后手臂锻炼，指导其规范的手臂操；每2 周，护士召集患者及家属，对其进行PPT 健康知识宣教，通过提问的方式告知其正确的穿脱衣方式、置管后不能做的活动、手臂锻炼方法、导管并发症防护、出院后的导管维护方式及出现问题告知医护人员的方式等等，通过强化健康教育，提升患者及家属PICC 置管相关知识的认知水平，提高患者健康教育依从性，提高其防护意识及自我管理能力。②血栓高风险患者护理干预：采用Khorana VTE 风险评估模型，置管前检查患者血小板、白细胞、血红蛋白，测算体重指数，高风险患者置管后予服阿司匹林肠溶片100 mgqd×7 d 预防性治疗，加强血栓预防。③改进握球锻炼方法：每天早中晚各锻炼1 次，手持专业握持弹力球，每次使用最大握力握拳，握紧10 s、间歇10 s、连续握拳25 次，可使血液流速达到高峰，可增加腋静脉血液流速。④严格遵守PICC 置管流程及制度：穿刺前认真评估并选取合适的导管；为了减少血管内皮损伤，选择化疗前1 d 置管；穿刺血管直径大于导管直径2 倍以上，防止血管过细对其造成损伤；选择在肘上位置穿刺，避开关节处，采用改良塞丁格穿刺技术，提高一次性穿刺成功率。

1.3 观察指标

（1）血栓发生率及导管留置时间。（2）采用本院自制肿瘤PICC 置管患者满意度调查表，患者填下包括服务态度、健康指导、操作技能及PICC 置管知识掌握程度等4 项，每项25 分，满分100 分，选项为非常满意（4 分）、满意（3 分）、一般（2 分）和不满意（1 分），分数越高表示患者满意度越高。（3）护理人员血栓相关知识考核成绩。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组血栓发生率及置管情况比较

干预后，观察组血栓发生率低于对照组，PICC 留置时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血栓发生率及置管情况比较

2.2 两组满意度评分比较

干预后，观察组患者各项满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组满意度及PICC 置管知识掌握程度评分比较（± s，分）

表2 两组满意度及PICC 置管知识掌握程度评分比较（± s，分）

组别 例数服务态度健康指导操作技能 PICC 置管知识掌握程度观察组 108 21.54±3.35 22.11±2.78 22.34±2.56 22.62±2.56对照组 72 17.35±3.23 17.45±3.11 17.23±3.02 17.89±2.78 t 8.33910.50312.20111.732 P 0.0000.0000.0000.000

2.3 两组血栓相关知识考核成绩比较

观察组护理人员血栓相关知识考核成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组组血栓相关知识考核成绩比较（± s，分）

表3 两组组血栓相关知识考核成绩比较（± s，分）

组别例数考核成绩观察组10891.23±3.23对照组7277.23±2.35 t 31.609 P 0.000

3.讨论

PICC 置管从外周静脉插入中心静脉，该种新型的置管方式操作维护相对简单，不限制患者日常活动范围，对于肿瘤患者而言，其能避免长期注入化疗药物给血管及周围组织造成的损伤，且导管留置时间长，是一种相对安全的置管方式[2]。有研究结果显示[3]，患者健康教育依从性差，疾病自身因素及置管因素是血栓发生主要的影响因素，导致患者依从性差的因素主要为：宣教材料少、内容单一、宣教时机不对、频次少、沟通欠缺、宣教时间短、宣教力度不够；内容过于专业，晦涩难懂，患者接受程度及重视程度不够疾病自身因素为肿瘤患者血液处于高凝状态、贫血、感染、高龄及卧床等也会增加血栓发生概率。置管因素为反复穿刺损伤血管内皮，穿刺针较粗及置管位置不当等[4]。如何提高PICC 置管质量，提高患者的依从性，减少及预防血栓的发生，是临床护理人员关注的重点。

有关最大限度保证肿瘤PICC 置管患者置管安全，减少患者并发症发生的文献报道较多，如成立专门的护理小组，通过质量控制，使得护理人员操作技能及专业知识得到提升，患者血栓发生率得以减少。本次研究通过成立CQI 小组，从组建小组成员及培训方面着手，组建小组成员是为了规范护理人员行为，使其按照规范流程实施PICC 置管，选择在肘上位置穿刺，首选贵要静脉，避开关节处，采用改良塞丁格穿刺技术，提高一次性穿刺成功率[5]。本文结果显示，观察组PICC 留置时间长于对照组，观察组护理人员血栓相关知识考核成绩优于对照组（P＜0.05）。PICC 置管不仅依赖护理人员的技术，还需要患者积极配合，提高依从性，使其PICC 置管的认知水平得以提升，自我管理能力也得到提升，有助于减少血栓的发生。本文结果显示，观察组血栓发生率少于对照组，护理满意度高于对照组（P＜0.05），进一步说明成立CQI 小组实施护理干预对患者进行专业管理既能节省护理资源，还能提高护理质量，保证置管安全，提升患者满意度。

综上所述，针对肿瘤PICC 置管患者，成立CQI 小组实施护理干预可减少血栓发生率及延长导管留置时间，不仅能提升患者满意度，还能提高护理人员血栓相关知识考核成绩，值得临床应用。