综合护理在重症医学科预防呼吸机相关性肺炎的效果观察

罗春婷，卢淑妹（通讯作者），向明权，周月云

（1 南宁急救医疗中心通讯调度科 广西 南宁 530022）

（2 南宁市第二人民医院重症医学科 广西 南宁 530031）

重症医学科病房患者的呼吸机机械支持是临床上常见的一种治疗手段，它也是临床上对呼吸衰竭患者进行抢救的重要手段，它能够帮助重症患者度过危险期、急性期，并能够挽救和延长患者的生命，但是应用呼吸机机械通气后最容易、最常见的并发症是呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）的发生[1]。VAP 是指与使用呼吸机密切相关的患者发生的一种肺炎，具体是患者接受机械通气治疗后48 h 后，到拔管并停止通气后的48 h 内出现的肺部感染性炎症，在重症医学科病房患者本身基础生命差、器官损害严重，加上VAP 的发生，在多器官损伤的打击下，很容易延长了患者的住院时间，还可能引起患者并发症的发生而产生后遗症，影响预后，严重的引起患者死亡[2]。在应用呼吸机的治疗过程中出现呼吸机相关性肺炎的发生，其因素多样、情况复查，其病情受到多种因素影响，比如有基础病患者、老年人、有慢性肺部疾病、身体多器官衰竭、呕吐、卧床时间长、人工气道建立、气道损伤、意识丧失、痰痂形成、机械通气时间长、消化道细菌易位、环境状况及护理操作不规范等。由于多种原因和复查情况，对重症医学科患者机械通气治疗，产生呼吸机相关性肺炎的概率会很高，实施呼吸机救治，出现呼吸机相关性肺炎不单单增加了患者家庭的经济负担和住院时间，也耗费很多医疗资源，也对患者的预后产生影响[3]。因此，综合护理干预对呼吸机机械支持的患者和医院护理水平的提高很重要。本文探讨综合护理干预对于预防重症医学科机械通气患者VAP 发生的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月—2019 年1 月于南宁市第二人民医院重症医学科接受机械通气治疗的106 例患者，根据护理方式不同随机分为对照组、观察组。其中对照组53 例，男28 例，女25 例，年龄16 ～69 岁，平均年龄（45.56±3.27）岁；观察组53 例，男29 例，女24 例，年龄17 ～70 岁，平均年龄（46.27±3.12）岁。所有患者均对本次研究知情且自愿参加；排除自身伴有肺部感染以及机械通气时间不足48 h 的患者。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理。对患者给予常规吸痰处理、口腔清洁，避免常规吸痰时的呼吸道黏膜的损伤，另外对患者给予饮食、日常生活干预。观察组在对照组护理基础上实施综合性护理，具体内容如下。（1）体位护理：在机械通气患者中，出现胃内容物返流很常见，而胃肠病原菌是气管插管机械通气患者出现呼吸机相关性肺炎的主要病原菌，此时需重视患者的卧位，根据患者的病情变化，采取不同体位完成呼吸过程。若患者的病情稳定，护理人员可以将患者的头部抬起35 ～45°，另外根据病情状况可以给予患者低半卧位或半坐位，改善患者的通气功能，减少胃容物返流发生。（2）精神和心理护理：在重症医学科住院一般都是病情很严重的患者，有意识的很多患者对自身疾病产生绝望，心理也出现恐惧、焦虑、紧张等情绪，这个时候护理人员根据患者心理状态变化情况应主动与患者及其家属进行交流，给予精神上的安慰和心理上的鼓励，解释疾病的原因和需要使用呼吸机治疗的必要性，以及精神和心理的不良情绪导致的严重后果，让患者和家属心理上有战胜疾病和困难的信心，从而积极配合医生的治疗和各项护理工作。（3）胃管和鼻饲护理：很多气管插管机械通气患者基本上都要插胃管留置进行鼻饲，而胃管的留置容易引起胃液食管反流，机械通气患者本身身体机能差或意识障碍，对食道括约肌控制能力差，反流物进入呼吸道后胃内病原菌跟随进入，胃内病原菌植在肺内，容易引起VAP。长期留置胃管患者除了每天至少2 次口腔清洁护理外，注意更换胃管。鼻饲前后要注意床头抬到一定高度，鼻饲前检查并确认胃管是否在胃内，胃管是否通畅，鼻饲时鼻饲液不宜过快，喂的量不能太多，根据情况而定量，防止过快、过量引起食物误吸和反流入气道内。（4）呼吸道和呼吸机管道护理：这点对机械通气患者来说很重要，对护理人员的要求也很高。气管插管并机械通气本身就是侵入性的操作，侵入性操作要求无菌操作很严格，比如常规手术都是侵入性的操作，要求严，但还是有可能感染发生。而气管插管又与外界的空气想通，其呼吸机的管道很容易产生细菌寄居，对呼吸机管道要按照标准的护理操作和流程，对其进行定期清洁、定期更换，另外还要定期采集深部气管的分泌物进行细菌培养，根据培养药敏实验，选择有效的抗生素进行治疗，从而有效预防VAP 的发生[4]。另外注意观察气管套管是否通畅，如果发现气管套管或气管切开内分泌物，要及时清除，保持通气顺畅。吸痰管最多吸3 次就要更换，一条管不能超过次数吸痰，吸痰时间应＜15 s，负压不能过大，防止损伤呼吸道黏膜，吸痰时注意观察患者的身体反应和痰的性状与量，如果出现异常反应要及时处理，并做好记录。呼吸机管道容易出现患者通气时凝结的水滴，防止水滴回流，保持呼吸机管道清洁、通畅，有污染时及时更换，无污染时7 d 更换1 次。每天至少检测气囊压4 次，使压力始终保持2.45 ～2.90 kPa，每日给予气道雾化、湿化，注意检查湿化器的温度，防止温度过高，灼伤呼吸道，一般设32 ～34°，另外护理人员应采用加热加温湿化系统对患者气道进行湿化，对痰液的黏稠度进行稀释，从而减少痰痂的形成。除上述呼吸道护理外，还要帮患者翻身、拍背尽量去除支气管内分泌物。同时注意患者各项机体指标监测并做好记录，如果出现异常现象及时处理，必要时报告医师或科主任。（5）环境监管：重症医学科环境要求很高，接受治疗的患者一般病情很危重，每天至少对空气紫外线进行消毒1 次，每次约2 h，每天通风2 ～3 次，每次时间30 min 左右，另外还定期对空气采集细菌检测，发现异常及时处理。同时实施无陪护制度或者限制、缩短患者家属的探视时间[5]，定期对细菌进行检测、追踪，必要情况下对患者进行隔离，从而有效预防交叉感染的发生。护理人员需要严格按照无菌操作严则工作，根据患者病情需要更换工作服、乳胶手套，必要时穿隔离衣、护目镜等防疫装备。（6）镇静护理：重症医学科有部分患者有意识或部分意识障碍，有正常反射功能，对气管插管并呼吸机治疗确实难受和不适，容易出现烦躁、挣扎而发生人机对抗，严重的还出现自行拔除气管插管和各种引流管，影响治疗和护理工作，这样患者可能会出现并发症或者死亡。所以，镇静治疗对气管插管呼吸机治疗的患者来说很重要。工作人员勉强观察患者情况而用镇静剂。用镇静剂后每日唤醒患者至少1 次，并根据患者镇静程度和状况评分调整药物剂量和用药快慢。唤醒时根据患者SP02情况及各项指标，试验性脱呼吸机，脱呼吸机后更加密切观察患者的病情状况，是否要重新上呼吸机或有拔管指征。这对护理工作人员要求极高，需要医生协助评估。常用镇静药一般为丙泊酚或咪达唑仑。

1.3 观察指标

详细记录两组患者机械通气时间、住院时间。同时对发生VAP 的患者进行详细统计，对比两组VAP 发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组机械通气时间和住院时间比较

观察组住院时间以及呼吸机治疗时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组机械通气时间和住院时间比较（± s, d）

表1 两组机械通气时间和住院时间比较（± s, d）

组别例数呼吸机治疗时间住院时间观察组534.21±1.4812.32±3.88对照组536.89±2.1219.25±4.36 t 6.9377.632 P＜0.01＜0.01

2.2 两组患者VAP 发生率比较

观察组VAP 发生率为5.66%，低于对照组的20.76%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAP 发生率比较

3.讨论

在重症医学科的临床上VAP 是重症医学科中最为常见且比较严重的一种医院获得性感染，对患者VAP 的治疗与预防是非常重视，根据有关报道，发生VAP 除了与患者的疾病有关以外，还与人工气道方式、机械通气时间、误吸以及护理规范操作等因素有关[6]。其中机械通气是造成重症医学科患者VAP 发生的主要原因之一，机械通气时间越长而VAP 发生率会增加，从而影响到患者的治疗效果。VAP 引起病死率较高，需要更高的医疗和护理水平协助进行预防。综合护理是近年来临床上出现的一种联合现代服务理念和文化理念的新型护理模式，目的是对各种医疗资源的有效利用和协调，来实现为患者提供高质量护理服务[7]。通过综合护理，确保护理工作的顺利开展，减少患者并发症的发生和死亡。根据上述研究，观察组机械通气时间以及住院时间均显著短于对照组，VAP 发生率低于对照组（P＜0.05），虽然综合护理复杂、麻烦，还需要不断的优化和改进，但对重症医学科机械通气患者进行综合护理，能大大减少VAP 的发生。

综上所述，将综合护理应用到重症医学科机械通气患者的护理中能有效降低VAP 的发生率，提高患者生存治疗并缩短住院时间，提高护理治疗效果，值得应用。