去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果及预后影响因素分析

詹世钦，赵万里，温，瑞

（深圳市宝安区松岗人民医院神经外科 广东 深圳 518105）

颅脑损伤是临床十分常见的一类外伤，能划分成头皮、脑部以及颅骨损伤三种，且三者可一同存在。颅脑损伤多为交通事故、跌倒、高处坠落、工伤以及火器伤等引发，主要表现为头痛、呕吐、昏迷和瞳孔散大等，病情变化较快，会对患者生命健康产生严重威胁[1]。目前治疗重型颅脑创伤的主要方式为去骨瓣减压术，但其疗效仍存在争议[2]。主要由于患者病情复杂、进展快，导致在术中偶尔会存在艰难选择。并且即使是幸存患者，后期仍然可能面临颅骨修补术的风险，增加患者的不适与经济负担。因此在首次手术时决定是否去骨瓣是关键。本文通过选取2019 年1 月—2020 年6 月深圳市宝安区松岗人民医院收治的入住重症监护病房的重型颅脑损伤共60 例患者资料，分析其临床治疗效果，并进一步探讨影响患者预后的因素，供临床提供借鉴，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2020 年6 月深圳市宝安区松岗人民医院NICU 收治的重型颅脑损伤共60 例患者的临床资料，纳入标准：①均存在明确的颅脑外伤史，经影像学确证为颅脑损伤；②昏迷患者，无法自行进食超过6 d；③格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3 ～8 分，维持时间≥12 h；④入院后24 h 之内未死亡；⑤均取得患者和其家属知情同意；⑥符合随访要求。排除标准：①合并肝肾心等重要脏器有严重病者；②过敏体质者；③既往存在严重胃肠道疾病或手术史的患者；④存在颅内肿瘤者；⑤临床资料不全者。

1.2 方法

去骨瓣减压术。60 例患者行标准外伤大骨瓣开颅，均表现为一侧额、颞、顶叶损伤，15 例因双额叶损伤采用额部冠状切口开颅术；5 例患者则根据损伤部位，取相应手术入路。所有患者均在开颅前先行ICP 监护，获取初始ICP 值，所有患者术中均发现脑膨出高于颅骨内板，由术者规范完成去骨瓣减压术治疗。

1.3 分组

治疗后6 个月，根据格拉斯哥预后评级（GOS）进行分组[3]。将GOS 评分在Ⅳ～Ⅴ级纳入预后满意组（n = 42），将GOS 评级在Ⅰ～Ⅲ级纳入预后不良组（n = 18）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗效果

60 例患者均顺利完成手术并取得成功。手术时间82 ～135 min，平均（108.71±12.36）min。但19 例患者术后出现并发症。其中，脑梗死和脑出血9 例，脑积水4例，颅内感染3例，硬膜下积液2例，脑血肿扩大1例；术后颅内压正常有39 例，12 例轻度升高，5 例中重度升高，4 例超重度升高。

2.2 两组重型颅脑损伤患者影响预后的单因素分析比较

两组在术前GCS 评分、损伤类型、入院时瞳孔状态、环池状态、合并其他重要器官损伤、家属治疗态度等方面，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组在性别、年龄、CT 检查marshall 分型与基础疾病等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 重型颅脑创伤术后不同预后患者的一般资料比较

2.3 影响去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤预后的多因素分析

多元回归分析发现，术前GCS 评分、损伤类型-硬膜下血肿、入院时瞳孔状态散大、环池状态消失、合并其他重要器官损伤均是影响去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤预后的因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响去骨瓣减压术治疗预后的因素分析

3.讨论

重型颅脑损伤主要是指在严重物理撞击或摔打、击打，或重物撞击导致的颅脑结构呈挫裂伤、撕裂，甚至出现血管破裂、穿通等严重颅脑损伤。受伤急性期可迅速产生严重意识障碍，昏迷≥6 h 或再次昏迷，伴肢体瘫痪、胃肠道功能减弱等，甚至出现短期生命体征不稳。同时在发病时会因不同程度的颅内高压和脑内血肿而引发急性脑肿胀，进而增加患者的病死风险，故而急需采取手术治疗的方式清除颅内血肿、释放颅内压，控制患者病情的发展[4]。

目前对于重型颅脑损伤患者接受去骨瓣减压术的手术指征已得到专家统一认可，同时也获得了降低病死率、近期疗效佳等优势，在临床应用已久。但手术本身具有一定应激反应，对患者受损的神经功能并无显著改善，因此该术也是当前临床备受争议的一类脑部手术。本文中，60 例患者均顺利完成手术并取得成功，但术后19 例患者出现并发症，21 例出现颅内压升高。术后6 个月的随访发现，70%预后良好，说明去骨瓣减压术仅是治疗重型颅脑损伤的一个重要手段，但不能保证患者的神经功能恢复，仍需配合其他多方面综合治疗来改善预后。进一步调查影响患者预后的原因发现：术前GCS 评分3 ～6 分、损伤类型-硬膜下血肿、入院时瞳孔状态散大、环池状态消失、合并其他重要器官损伤均是影响去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤预后的因素。由此可见，GCS 是评价患者的病情严重程度的重要方法，而瞳孔散大则提示患者有脑疝风险。因此，临床对于此类患者需予以重视，合理选择治疗方式。早在2016 年，即有研究针对难治性颅内高压患者开展对照研究发现，去骨瓣减压术能够降低重型颅脑损伤的病死率；同时也有文献报道，去骨瓣减压术可能会预后不良的发生率[5]。因此，对于重型颅脑创伤患者决定是否采用去骨瓣减压术治疗时，还需将影响预后恢复的相关因素考虑进去。

综上所述，行去骨瓣减压术治疗的重型颅脑创伤患者通常表现为瞳孔散大、GCS 在6 分及以下、环池多消失、合并重要器官损伤，损伤分型以硬膜下血肿或脑挫裂伤多见，而以上表现及家属治疗态度保守均为影响患者预后的主要因素。