血清淀粉样蛋白A对成人脓毒症诊断价值的Meta分析

谭扬扬， 杨旭凯， 蔡高平， 张大伟， 李宇翔， 唐旭秀， 贺 锐， 林 辉， 李 雄

脓毒症是一种威胁生命的多器官功能障碍综合征，如不能得到及时处理，病情可发展为脓毒性休克，病死率极高[1-2]。目前脓毒症诊断在时间上具有滞后性，而患者病情发展常常很危急。寻找具有早期诊断价值的生化指标，是近年研究的热点。血清淀粉样蛋白(serum amyloid, SAA)属于急性期反应蛋白，当机体受到感染时，可在短时间内明显升高，是临床常用的炎性检测指标[3]，目前有许多文献对SAA诊断脓毒症的有效性进行了报道，但结果各异。本研究采用Meta分析对目前SAA诊断成人脓毒症的相关研究进行定量综合评价，进一步评价SAA在成人脓毒症诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1资料来源 以脓毒症、脓毒血症、脓毒性休克，血清淀粉样蛋白，Sepsis，Pyemia，Pyemias，Pyohemia，Pyohemias，Pyaemia，Pyaemias，Septicemia，Septicemias，Blood Poisoning，Blood Poisonings，Poisonings, Blood，Severe Sepsis，Sepsis, Severe。Serum Amyloid A Protein，Amyloid A Protein-Related，Serum Component，Amyloid A Protein Related Serum Component，Amyloid Protein AA Precursor，Serum Amyloid Protein A，Amyloid Serum Protein SAA，Amyloid-Related Serum Protein (SAA)，Serum A Related Protein，Serum Amyloid A，Amyloid A Precursor，Amyloid Protein SAA，Amyloid A Protein，Amyloid Fibril Protein AA，Amyloid Protein AA等为检索词，以主题词加自由词的方式检索中国学术期刊网 (CNKI)、重庆维普(VIP)和万方科技期刊及 PubMed、Embase、Cochrane Library 等英文数据库。检索截止时间为 2021年2月，无语言限制。为避免漏检文献，对相关文献进行必要的追踪。

1.2文献筛选标准 根据 Cochrane 协作网关于诊断性试验的纳入标准，对文献进行筛选。纳入标准为：①研究对象为成人脓毒症或败血症的前瞻性或回顾性中、英文文献；②患者年龄≥18 岁；③能从原始文献中直接提取或间接计算获得SAA对成人脓毒症诊断的真阳性值(TP)、假阳性值(FP)、真阴性值(TN)和假阴性值(FN)。排除标准：①文献数据反复使用；②文献数据有明显错误或者不能提取完整；③动物实验、文献综述、个案报道及会议记录等文献。

1.3资料提取及质量评估 2名研究人员分别各自提取资料，提取过程中保持独立收集整理。当出现意见分歧时，增加1名研究人员，若还有异议，则反馈到循证医学研究小组讨论协商达成一致性意见。研究中提取的资料信息包括第一作者、发表时间、金标准、感染人数、阈值，同时直接或间接计算出TP、FP、TN、FN 的具体数值，归纳制作表格。纳入文献质量评定采用 QUADAS(quality assessment of diagnostic accuracy studies)标准评价，对标准的问题作出“是”“否”或“不清楚”的判断，出现异议时解决方法同上所述。

1.4统计学处理 采用 Metadisc 1.4 医学软件分析包计算异质性，合并敏感度、特异度、阳性似然比(PLR)、 阴性似然比(NLR)、诊断优势比(DOR)。绘制汇总受试者工作特征(summary receiver operating characteristic, SROC)曲线，并计算曲线下面积(AUC)和 Q* 指数，由此判断诊断价值。通过敏感度对数与(1-特异度)对数的 Spearman相关系数检验阈值效应，计算DOR 的 Cochrane-Q 值检验非阈值效应。采用 Stata 12.0 软件绘制 Deeks图进行发表性偏倚检测，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1纳入文献结果和基本特征 经过科学的规范化检索，把各数据库中的文献导入NoteExpress文献管理软件进行初步筛选剔除重复文献后得到713篇文献，剔除动物实验、综述和会议报告等505篇，进一步筛选数据不完整、文献不符合纳入标准25篇后最终纳入13篇。总共纳入2905例患者，其中脓毒症组1417例，非脓毒症对照组1488例，其中脓毒症组包括了脓毒症患者和脓毒性休克患者。见表1。

表1 SAA对成人脓毒症诊断价值 Meta 分析纳入文献的基本特征

2.2纳入文献质量评价 本研究采用Cochorane Handbook 5.0 推荐的“偏倚风险评估”工具对纳入研究进行方法学质量评价，对纳入研究的结果做出评价，此工具对每一条判断都有明确标准，可以减少评估者主观因素的影响，保证评估结果的可靠性。最终我们得出：纳入文献的整体质量具有中上水平。其中9篇研究对象选择偏倚风险小；9篇待评价的诊断试验偏倚风险小；10 篇“金标准”偏倚风险小；8篇研究对象流程和进展情况偏倚风险小。见图2。

图2 血清淀粉样蛋白(SAA)对成人脓毒症诊断价值Meta分析纳入文献的质量评估

2.3异质性检验 采用 Metadisc 1.4 医学软件分析包可以得出敏感度对数与(1-特异度)对数的 Spearman相关系数为-0.313(P=0.297)，由此提示不存在阈值效应，并绘制 DOR 森林图，诊断比数比与合并诊断比数比不沿同一直线分布且 Cochrane-Q=99.87(P<0.05)，提示存在非阈值效应引起的异质性。为进一步探究异质性来源，以是否详细描绘纳入评价标准、SAA检测方法、是否详细描绘待评价人群三项为协变量采用Meta回归探讨异质性来源，结果提示上述三项协变量不是异质性的主要来源。见图3、表2。

表2 SAA对成人脓毒症诊断价值的Meta回归

图3 SAA对成人脓毒症诊断价值的诊断比数比森林图

2.4Meta分析 鉴于纳入文献数据间有较高异质性，进一步的合并效应量选择随机效应模型，合并13篇文献的敏感度为0.72(95%CI0.70～0.75)；特异度为0.69(95%CI0.66～0.71)；PLR为2.57(95%CI1.90～3.46)；NLR为0.39(95%CI0.31～0.49)；SROC的AUC为0.78，Q*指数为0.72。见图4～6。

图4 SAA对成人脓毒症诊断价值的敏感度森林图

2.5发表偏倚 针对本研究的诊断性系统评价，我们对诊断性研究常采用 Deeks法进行发表偏倚检测，采用 Stata 12.0 软件绘制出Deeks图显示P=0.91>0.05，提示Meta 分析所纳入文献未见发表偏倚。见图7。

图5 SAA对成人脓毒症诊断价值的特异度森林图

图6 纳入成人脓毒症病例SROC曲线

图7 SAA对成人脓毒症诊断价值的文献发表偏倚Deek漏斗图

3 讨论

脓毒症是一种威胁生命的多器官功能障碍综合征，因感染引起宿主反应失调引起，如果病情得不到控制将进展为器官衰竭、血流灌注不足或低血压。脓毒症的发病率和病死率在全世界范围逐年增加，目前，仍没有特异性早期诊断的实验室指标，常常延误最佳治疗时机。尽管有指南和一些已经发表了的预测模型来协助脓毒症的早期诊断和治疗，但诊断混乱的现象仍然存在。

早期综合治疗的必要步骤是需要早期诊断，并且全面系统地评估患者病情严重程度，减少相关并发症且降低病死率。大量的研究都在寻找理想的生物标记物，但常常难以应用于临床，只有廉价的、容易获取的标志物才有应用的可能。目前对脓毒症还是倾向于联合诊断，各种生物标志物的具体意义只有在临床中寻求合理结论[17]。脓毒症作为一种危重疾病，是机体免疫系统自发的对抗感染而产生的先天生理反应[18]。大量研究评估了潜在炎症因子的诊断价值，但目前在脓毒症中，CRP和PCT仍是最常用和最广泛使用的生物标志物。研究最多的脓毒症生物标志物，包括降钙素原、血清淀粉样蛋白A和干扰素-g诱导蛋白10等。目前有热点研究提出，血浆乙酰肉碱浓度可作为预测不良结局的生物标志物，反映脓毒症患者器官功能和病情严重程度[19]；另外，探究多个生物标志物联合使用时的诊断相关性，进行多点检测试剂盒的开发工作，能够快速可靠地检测血清生物标志物，对脓毒症的早期诊断可能有更大的潜力[20]。但联合诊断指标中的独立诊断价值也不能忽视，因此，本研究针对SAA对脓毒症的独立诊断效能进行系统评价，希望为SAA联合其他灵敏生物标志物对诊断脓毒症提供临床证据。

SAA是一组由肝脏合成的载脂蛋白家族成员，属于多基因编码的多形蛋白家族，SAA可以作为一种具有多效性促炎症和促血管生成特性的急性期蛋白，可能是信号通路中的信使[21]。低浓度SAA可作为部分化学信号分子的招募信号[22-24]，这些信号能够诱导更多的白细胞到组织的炎症位点放大炎症效应。同时，高浓度SAA可能针对革兰阴性菌和病毒有调理素作用[25]。SAA与高密度脂蛋白(high density lipoprotein， HDL)具有较高亲和力，可以与HDL形成SAA/HDL复合体，充当载脂蛋白参与机体的炎症调控机制[26]。当机体受到炎症感染或组织大面积损伤等刺激后,通过诱导免疫细胞，机体中白细胞介素-1、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α等相应细胞因子的表达增加,参加重要免疫相关活动，迅速引起机体SAA的高表达状态，潜在促进炎症发展[27]，在脓毒症感染8～24 h增高近1000倍左右[28]。当SAA合成增加或代谢途径受阻时，机体内表达水平显著增加，在炎症或感染急性期迅速升高, 在恢复期时下降更快、幅度更大。 SAA在各急性时相蛋白中反应最为敏感，患者好转和康复时SAA首先下降并恢复正常，这可能是SAA受到越来越多关注的原因[29]。这对于脓毒症的早期阶段具有重要意义，升高代表病情加重恶化，从而反映患者的严重程度。SAA的水平除了与严重程度间存在较强的相关性，还存在时间差异性[30]。另外，在一些慢性炎症患者中，SAA片段的组织沉积和系统淀粉样变性，SAA产生增加的净效应可能是有害的[31-32]。作为一个新的检测指标, SAA正受到人们越来越多的关注。SAA虽然在不同感染性疾病中没有明显差异性，属于非特异性检测，但由于其在微弱炎症刺激中反应的灵敏性，让我们对其在脓毒症早期诊断的敏感度、特异度产生极大兴趣。

经过严格筛选，本研究最终纳入13篇文献，经过文献偏倚性评估，整体文献质量属于中等偏上。为了检验文献是否存在阈值效应引起的偏倚，我们利用Metadisc 1.4 医学软件包分析得出敏感度对数与(1-特异度)对数的 Spearman相关系数检验其阈值效应为-0.313，P=0.297>0.05，因此本研究不存在阈值效应。DOR 森林图表明，Cochrane-Q=99.87，P<0.05，提示存在非阈值效应引起的异质性，根据异质性高低，本研究采用随机效应模型。为了进一步探究非阈值效应引起的异质性来源，我们对文献是否详细描绘纳入评价标准、SAA检测方法、是否详细描绘待评价人群为协变量分别赋值(见表1)，采用Meta回归探讨异质性来源，三项P值均>0.05，不能表明此三项原因是异质性产生的主要来源，需要进一步探究异质性的来源。

本研究的局限性：①本研究未对纳入患者人群加以区别，包括了脓毒症患者、严重脓毒症患者和脓毒性休克患者，在今后的研究中可以加大样本，分别对每一种类型进行更为仔细的讨论，进一步消除异质性；②对于SAA的检测环境，本研究不能排除检测人群自身技术、使用方法和周围环境带来的差异；③由于SAA在脓毒症发生后的时间变化，本研究在文献中很难提取完整，但不能因此忽略时间变化带来的异质性；虽然文献质量良好，但是亦不能忽略文献数量不多、信息有限带来的影响。

合并后的敏感度和特异度分别为0.72(95%CI0.70～0.75)和 0.69(95%CI0.66～0.71)，敏感度愈高、漏诊率愈少是区别目标疾病患者的能力，特异度愈高、误诊率愈低是区别非目标患者的能力，如果用于鉴别诊断的诊断实验特异度达到85%以上者可称为高特异度的诊断实验，可用于肯定诊断确定疾病。在本研究中，合并敏感度总体来说较好，却也没有达到临床期望的地步，但是不能否定其对于临床诊断的指向作用，对于SAA敏感性价值需要结合临床具体判断。PLR为2.57(95%CI1.90～3.46)；NLR为0.39(95%CI0.31～0.49)；PLR是真阳性率与真阴性率的之比，PLR越小，表明诊断实验误诊率越低，表示患目标疾病的可能性越大。NLR是假阴性率与真阴性率之比，NLR越少，表明诊断实验漏诊率越低，表明患目标疾病可能性越小。鉴于所使用的临界值相差较大，本研究绘制了SROC曲线，SROC是基于ROC的曲线法，不受异质性和阈值的影响，并综合了敏感度和特异度的信息，可以综合评价诊断的准确度，本研究中SROC 的AUC为0.78，Q* 指数为 0.72。

综上所述，SAA对成人脓毒症具有较好的诊断价值。目前对SAA的检测基于多克隆抗体，缺乏同型特异性，与许多炎症疾病相关。因此，在临床中通常与其他生物标志物联合应用，期望能找到早期联合诊断指标[33]，比如与降钙素源、C-反应蛋白、血浆乙酰肉碱浓度等的联合检测，可提高对脓毒症的诊断敏感性及评估病情程度的能力。同时考虑到研究的局限性，今后还需要扩大样本数量证实其临床诊断价值。