基于CT首过灌注成像预测冠脉斑块患者左心室重构临床价值研究

胡瑞丹，王晓慧

(1.西北大学附属神木医院影像科,陕西 神木 719300;2.延安大学附属医院心脑血管病医院放射科,陕西 延安 716000)

随着居民心血管危险因素的增多，当前心血管病发病率持续增加，且发病年龄呈年轻化趋势[1]。冠脉斑块导致局部心肌供血减少，可使得管腔狭窄或斑块破裂引发远侧血管栓塞和诱发血栓形成，如受累区域心肌不能及时得到足够的血液，可导致左心室重构与心力衰竭[2-3]。如果在冠脉斑块患者早期评估心肌状态，预测患者左心室心肌重构情况，就能在早期挽救缺血坏死心肌，从而促进改善患者的预后[4]。冠状动脉造影(Coronary angiography，CAG)是诊断冠心病的金标准，仅能观察到管腔的狭窄，但管腔狭窄并不等同于冠脉斑块与狭窄造成的功能学改变，部分冠脉病变患者中不到半数伴有和冠脉狭窄有关的功能学改变[5-6]。CT首过灌注成像能从形态学生理学等多方面来判断心肌缺血的情况，也能有效评价冠脉狭窄程度、心肌缺血及左室功能情况[7]。CT首过灌注成像提供了冠脉解剖学改变和心肌血流动力学改变的依据，可从病理生理角度显示心肌血流灌注情况，从而为临床诊断提供更加客观可靠、科学有用的信息[8-9]。本文探讨与研究了CT首过灌注成像预测冠脉斑块患者发生左心室重构临床价值，希望为左心室重构的早期预测提供更多的实用临床信息。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年7月至2020年12月选择在本院诊治的冠脉斑块患者120例作为研究对象，病例纳入标准：临床表现为胸闷、胸痛、心慌、气促等症状；冠状动脉造影判断为冠脉斑块；间隔1 周内分别行冠状动脉造影与CT首过灌注成像检查；预计生存期≥3个月；患者签署了知情同意书；医院伦理委员会批准了此次研究；患者年龄20～75岁，具有冠状动脉造影与CT首过灌注成像的指征。排除标准：心肌炎、心肌病、瓣膜病等导致左心功能不良患者；影像学图像质量不良者；心脏手术史或冠状动脉支架植入患者；妊娠与哺乳期妇女；碘造影剂过敏者。两组的性别、年龄、体重指数、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 CT首过灌注成像检查：选择GE Discovery CT750 HD宝石能谱64排CT与美国Medra公司的高压注射器。所有患者取仰卧位，扫描范围设定为从气管隆突至心脏膈面下2 cm。CT扫描参数：螺距0.35，FOV 250 mm，矩阵512×512，层厚0.75 mm，层间距0.5 mm，管电压100～120 kV，管电流300～400 mAs。对比剂选用非离子型对比剂350 mgI/ml碘海醇(欧苏)，注射速率为5.0 ml/s。采用对比剂跟踪技术智能触发扫描，感兴趣区设定在基底部与中间部，采用半自动分析软件勾画感兴趣区的心肌灌注参数，包括虚拟平扫(VNC)及碘分布值(Overlay)。同时记录斑块特征，包括硬斑块、软斑块、中间斑块等。

1.2.2 左心室重构判定：所有患者随访3个月，采用GE VIVIDE9彩色超声显像仪进行超声，记录左心室收缩末期容积(Left ventricular end-systolic volume，LVESV)水平，LVESV较基线水平增加>15%判定为左心室重构。

2 结 果

2.1 左心室重构情况 所有患者随访3个月，发生左心室重构28例，发生率为23.3%。

2.2 两组心肌灌注参数比较 左心室重构组基底部与中间部的VNC与Overlay都高于非左心室重构组(P<0.05)，见表2。

表2 两组心肌灌注参数比较

2.3 两组斑块特征比较 左心室重构组的冠脉斑块特征与非左心室重构组对比差异有统计学意义(χ2=21.650,P<0.05)，见表3。

表3 两组斑块特征比较[例(%)]

2.4 CT首过灌注成像预测冠脉斑块患者发生左心室重构价值 在120例患者中，ROC曲线显示基底部与中间部的VNC与Overlay、冠脉斑块特征等预测左心室重构的最大曲线下面积都超过了0.700，见表4。

表4 CT首过灌注成像预测冠脉斑块患者发生左心室重构价值

3 讨 论

冠脉斑块的发病率逐年增加，潜伏时间长，随着病情加重，会出现典型心绞痛症状，严重者直到出现心肌梗死或心源性休克时才能被确诊，因此早诊断、早治疗意义重大[10]。冠脉斑块长期发病将导致心肌组织出现纤维化及瘢痕形成，由于室壁应力作用，使得心肌逐渐拉伸变薄，从而导致心室进行性扩大产生重构。心室重构贯穿于冠脉斑块后心功能恶化的始终，成为影响急性冠脉斑块发展为心力衰竭的重要原因之一[11]。心室重构指的是各种损伤导致的心脏原有的物质和形态发生改变，是导致不良心脏事件的病理生理基础之一[12]。本研究显示所有患者随访3个月，发生左心室重构28例，发生率为23.3%；左心室重构组的冠脉斑块特征与非左心室重构组对比差异有统计学意义(均P<0.05)，表明冠脉斑块患者多伴随有左心室重构，且斑块性质差异与左心室重构存在相关性。从机制上分析，冠状动脉造影是诊断冠脉斑块常用且有效的方法，缺点是有创性、风险大和操作复杂等，难以显示病变所在的管壁变化、粥样斑块性质和形态等详细情况[13-14]。CT首过灌注成像可结合局部左室功能及冠脉狭窄情况可从多方面进行综合评价，可以显示早期、轻度心肌缺血。并且其也可鉴别存活心肌以及精确定位心肌缺血病灶，可显示心肌血流灌注异常情况，从而有利于寻找病变血管[15-16]。

冠脉斑块患者在长期压力负荷以及容量负荷过重的状态下，可形成心室重构，进一步引起心力衰竭、心律失常等并发症，威胁患者的生活质量[17]。本研究显示左心室重构组基底部与中间部的VNC与Overlay都高于非左心室重构组(均P<0.05)。从机制上分析，正常心肌血流灌注量随部位和时间的不同而具有规律性变化，CT首过灌注成像可定量分析正常人与冠脉斑块患者舒张期心肌灌注情况，能直观反映冠脉斑块患者的心肌病变范围与程度，且具有可重复性高、定位准确及受操作者主观影响较小等优点[18]。CT首过灌注成像能观察心肌细胞的功能及代谢情况，肌灌注量的改变与冠状动脉的狭窄程度存在相关性，静息状态下心肌灌注量的增加就是心肌灌注储备，从而可综合评价灌注组织的微观血流变化状态[19]。本研究显示ROC曲线显示基底部与中间部的VNC与Overlay、冠脉斑块特征等预测左心室重构的最大曲线下面积都超过了0.700。从机制上分析，CT首过灌注成像可用于评价心肌灌注状态改变，应用于正常心肌和缺血心肌的鉴别，从而有利于早期预测左心室重构的发生[20-21]。不过本研究也有一定的局限性，研究样本量略少，CT首过灌注成像分析尚无标准化测量方法，高心率患者的应用可能受到一定限制，将在下一步进行深入分析。

综上所述，CT首过灌注成像可有效预测冠脉斑块患者左心室重构的情况，可提供更多的影像信息，可有效反映患者心肌功能。