三角技术在脊柱单侧双通道内镜手术中的应用：38例临床病例比较研究

郑 超，刘俊朋，马 炜，杜俊杰，吴 迪，陈宇飞，薛 静，伍 骥

脊柱单侧双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopy，UBE）是近来国际开展的新型脊柱内镜手术[1]。与现行的脊柱单轴孔镜手术不同，UBE技术需要建立2个通道，即观察通道和操作通道，采用“三角技术”进行手术操作。与其他内镜技术比较，UBE的视野宽阔，立体式操作，无需专有手术器械，可镜下处理各种常见的脊柱退变性疾病，是现有脊柱内镜技术的延展和开拓。本研究通过与脊柱显微内镜手术（microendoscopic disectomy，MED）对比治疗腰椎间盘突出，从“三角技术”的角度及技术改良去阐述UBE的临床应用经验和体会。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年1月—2020年4月在空军特色医学中心因单纯腰椎间盘突出住院的患者38例。其中男26例，女12例；UBE手术18例（CBE组），MED手术20例（MED组）；突出部位包括L2-3（1例）、L3-4（4例）、L4-5（18例）、L5-S1（17例）；其中单节段突出36例，双节段突出2例，共40个节段；UBE手术18例，MED手术20例。纳入标准：确诊为腰椎间盘突出的患者，根性症状明显；不伴有骨关节病、畸形、脊柱失稳等；经过休息、理疗、药物、手法等治疗3个月以上无效；患者本人及家属有强烈的手术意愿。排除标准：腰椎间盘突出合并有其他脊柱疾病，根性症状不典型；经过休息、理疗、药物、手法等治疗症状缓解；因其他重大内科疾病无法手术者；患者本人及家属无手术意愿。所有患者都经过同一组医师门诊随访。

1.2 手术方式 标准通道设计：棘突中线旁开1 cm,即关节突内缘，以椎间隙为中心上下1.5 cm各做一个切口，根据患者左、右侧选择其一作为操作通道（另一切口作为辅助通道）（图1A）。第三通道设计：手术节段椎间隙平面旁开4 cm，与关节突外缘交点处做一切口，建立观察通道（图1B）。红色为观察通道，绿色为操作通道，蓝色为辅助通道；常规手术仅建立红色和绿色通道即可，蓝色通道可以根据术中减压位置及范围酌情建立（图1C）。有条件时可以使用脊髓监护，3 000 ml灌注盐水袋高于背部50～80 cm悬挂，血压控制在90～100 mmHg[2]。俯卧位，髋膝屈曲，头部略高于腰部。透视下定位并建立观察通道和操作通道。操作通道下于棘突基底部进行软组织剥离，并使用等离子扩大空腔，建立“工作区间”，暴露椎板间隙。磨钻及枪钳去除部分上下位椎板，向中线磨除部分棘突基底部骨质，显露黄韧带裂隙。剥离子分离黄韧带脂肪间隙，分解粘连，逐一咬除黄韧带。磨除上下关节突内侧缘，去除黄韧带外侧残留部分，显露行走根，充分暴露突出椎间盘。切开椎间盘取出突出的髓核组织，检查硬膜膨隆，搏动良好，神经根松弛，手术完毕。可根据出血情况确定是否放置引流。切口缝合一针（图2A～D）。术后处理：术后平卧，清醒后开始双下肢等长肌肉收缩，术后6 h佩戴腰围下床进行必要的生理活动。术后第一天恢复日常活动，24 h后可予以出院（由于新冠病毒疫情管理，本组病例出院时限延长），佩戴腰围4周，不使用抗生素。

图1 UBE“通道”改良设计

图2 “三角技术”在UBE手术中应用

1.3 评价指标 记录手术时间、平均住院时间、术后平均住院时间、平均随访时间、术前术后进行下肢疼痛视觉模拟量表评分（visual analog scale，VAS）、日本下腰痛评分(Japan orthopedic association，JOA)、直腿抬高试验角度。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，组间的均值比较采用方差分析，采用LSD-t检验进行两两比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，UBE组手术时间大于MED组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。下肢疼痛VAS评分、下腰痛JOA评分和直腿抬高试验角度，2组终末随访、出院与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2组出院时下腰痛JOA评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组出院下腰痛JOA评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。MED组并发症包括：硬膜撕裂1例（5%），术后复发1例（5%），关节突缺损2例（10%）。UBE组术后皮下软组织肿胀17例（94.4%），所有患者无神经根损伤，术后无感染。

表1 2组因单纯腰椎间盘突出住院的患者手术前后功能评分测定结果

3 讨论

3.1 UBE与MED临床效果比较 本研究结果显示，最后随访时下肢疼痛VAS、下腰痛JOA及直腿抬高试验角度2种手术方式结果相同，均可以达到满意程度。出院时腰背部、下肢的疼痛缓解程度，以及直腿抬高试验角度，UBE明显优于MED。由于UBE切口小，对背部肌肉损伤较轻微，减压彻底，术后康复较快[3]。本组的UBE手术时间较长，由于早期开展手术，经验不足，即更多的时间用于暴露。椎旁肌与棘突间无自然生理间隙，并且血供丰富，构建“工作区间”花费时间稍长[4]。UBE操作区域内，硬膜血管网清晰显露，通畅的灌注环境，可控的液体压，最大程度的确保椎管内“无血操作”。2组平均住院时间和术后平均住院时间无差异，但UBE手术受术前和术后疫情期间入出院的管理制度影响，患者住院时间相对延长。UBE术后并发症明显少于MED，虽然术中软组织水肿发生率高，但术后吸收较快，一般24 h后消失。UBE本质上是运用关节镜的“三角技术”，是成熟技术在脊柱领域的创新和拓展[5]。“三角技术”与“可视化技术”“目标操控技术”并称关节镜三大技术，后二者是“三角技术”的方法和目的[6]。可视化技术通过旋转带角度的镜头（30°），使镜下观察区域进一步扩大。在广阔的视野内运用熟练的目标操控技术完成精准和多样化的手术操作，这是现有的其他脊柱内窥镜的光源和视角均难以达到的。UBE具有更多的理论和临床应用优势，尤其在减压成型方面，如对侧的隐窝成型、神经根孔成型和椎间盘切除等较其他微创手术技术易于实现[7]。目前UBE所包含的手术操作相对简单，包括切除、成型、止血、分离、修复，这意味着UBE仍有很多开发应用空间。

3.2 UBE技术通道及改良 “三角技术”是指内镜和操作器械经过两个通道在目标区域内会聚，形成“V”三角形状，镜头与器械保持一定的距离，使空间冗余，便于直观操作。有研究强调建立通道是手术顺利实施的关键[8]。UBE的棘突旁标准通道操作时镜头和手术器械在同处于矢状面[9]。由于大多数医师是右利手，左手持镜，右手操作。这就带来UBE的“右手问题”，即站术者站在患者右侧时，右手咬除椎板不便[1]。对于常用的30°镜头，这样的通道下置镜方向较为垂直，视野偏向同侧关节突内壁、侧隐窝。向内观察时，需要将内镜向外调整角度，扩大内侧视野，但由于棘突和关节突的阻挡，内外方向调整的角度有限。因此，在如同关节镜手术一样，除了标准通道外，根据视角和病情操作需求术者可另建通道。笔者凭着多年的“三角技术”经验，设计了新的“第三通道”，即椎间隙平面旁开4 cm。“第三通道”的改良设计更加符合“三角技术”中的漂浮原理，镜头以关节突为支点，在水平位置上的摆动幅度增大，稳定性佳，镜面与椎板接近平行，实施手术时操作器械对镜头干扰较小，既可以保护镜头，也便于操作。另外，“第三通道”在减压椎管对侧时转换为操作通道，处理更为方便。

术者站在患者右侧手术时，使用改良的“第三通道”，术者双手在两个平面操作，持镜的左手低于操作的右手，术者转身时双手相互干扰小，可以完成对上位椎板的减压，削弱了“右手麻烦”。

3.3 UBE、MED和孔镜技术特点比较 从技术参数上来讲，MED镜头直径为2.5 mm，视向角为25°，视场角为90°；孔镜镜头直径为2.5 mm，视向角为30°，视场角为75°；UBE镜头直径为4 mm，视向角为30°，视场角为115°。MED和孔镜为单通道，UBE为双通道。MED通道和镜头固定，摆动和旋转受限，并且镜头固定于通道一侧，使得操作空间仅限于镜面方向，并且镜头悬于椎板外，镜下组织层次感差。孔镜的视场角虽然小于MED，但通过旋转和小幅度的摆动，获得的视野明显增大。孔镜通道直径较粗，达椎管内部深度有限，对椎管对侧减压时有一定的难度，侧方入路时通常去除部分上关节突，破坏脊柱完整性[10]。UBE由于镜头的摆动、漂浮和旋转，操作灵活，椎管内几乎没有死角，到达全方位监控[11]。

从手术器械上讲，MED更接近开放手术器械，由于其合理的人性化设计，使得MED仍在国内一些医院使用。孔镜手术器械受镜头直径的限制，细长的设计使得手术操作较为拘谨，并且镜头轴线与通道轴线平行，进一步限制了手术器械的发挥。UBE利用“三角技术”，操作通道的建立避开了对手术器械的专用依赖，可充分发挥开放手术的技术优势[12]。本组病例没有对比孔镜经椎板间隙入路手术，根据文献报道，UBE对关节突的保护要优于孔镜，并且在对侧神经根孔减压操作具有优势[13]。椎间盘突出复发UBE（2.02%）也明显低于孔镜为（7%）[14-15]。

有研究认为UBE凭借优质的照明、清晰的“三维立体”视野和游刃有余的操作空间，其手术适应证更为宽泛，包括双侧髓核组织摘除、纤维环缝合，全椎管减压、双侧神经根孔成型、极外侧椎间盘切除，全内镜下固定融合、椎管内良性肿瘤切除、脊柱特异性感染病灶清除（如结核、布氏）等，不仅针对腰椎手术、也可以实施胸椎和颈椎的微创手术[16-20]。MED作为早期开展的内镜手术，其视野局限，镜下组织结构对比不强，无法形成清晰地层次感，因此其手术适应证较窄，仅进行椎间盘切除和局限性椎管减压。孔镜技术现阶段仍是脊柱微创的主流，其适应证涵盖了脊柱的椎间盘突出、椎管狭窄等退变性疾病。但是，作为单轴内镜技术，手术操作空间和手术器械的局限性束缚住了医生的双手，影响了其作用的发挥。此外，UBE对手术器械比较宽容，节约了成本，间接降低了患者的医疗费用[21]。

综上所述，以三角技术为基础UBE手术，充分发挥了开放手术操作的灵活性，同时具备内镜手术的广阔的视野和立体视觉，将开放手术、内镜技术、“三角技术”充分融合，推动了脊柱微创技术的发展。由于我院UBE手术开展时间短，不足之处在于病例数量少、随访时间短，后期仍需增加足够的病例数和随访时间，以获得长期的临床随访结果。