布鲁氏菌心内膜炎合并急性肾损伤一例

曾晖，舒晓蓉，王琦，华平

布鲁氏菌病是一种由布鲁氏菌属引起的世界性人畜共患疾病。人类主要通过食用未经高温消毒的乳制品、吸入受感染的雾化颗粒以及与受感染的动物密切接触而感染布鲁氏菌。地中海盆地、中东、印度、墨西哥以及中、南美洲是流行地区，我国报告的病例主要集中在北方，包括新疆维吾尔自治区、内蒙古自治区、山西省和黑龙江省等［1］。

布鲁氏菌病通常表现为没有病灶的发热，其中，约30%的患者会出现并发症，最常见的是骨关节系统，其次是泌尿生殖系统、中枢神经系统和心血管系统［2］。仅2%~3%的布鲁氏菌病患者合并感染性心内膜炎，但心内膜炎占这些布鲁氏菌病死亡人数的80%［3］。近期，我们成功救治了一例布鲁氏菌心内膜炎合并急性肾损伤的患者。

1 病例报告

患者，男，40岁，因“消瘦1年，双下肢水肿、乏力半年”入院，患者近1年无明显诱因出现消瘦，半年前出现双下肢水肿，伴双下肢斑片状粟粒样皮疹，夜尿增加。偶有夜间发热伴盗汗，体温最高38.0℃。1月前出现左肩关节疼痛入外院就诊，查尿素10.29 mmol/L，肌酐195.7 μmol/L，尿酸445.8 μmol/L，肾穿刺活检病理示：IgA肾病（系膜增生+局灶节段硬化型）（牛津分级M1E0S1T0C0）；肾小管间质性肾炎。患者否认牛羊等家畜接触史，长期居住当地、否认旅居史。查体：主动脉瓣区可闻及舒张期哈气样3/6级杂音，双下肢轻度水肿，双下肢皮肤色素沉着。辅助检查：血常规、肝功、血脂基本正常，肾功能：尿素9.3 mmol/L，肌酐176 μmol/L。肾脏超声未见明显异常。N-端脑钠肽前体2077 pg/mL。结核菌素试验阴性。心脏彩超：考虑感染性心内膜炎：主动脉瓣赘生物形成（大小约6 mm×8 mm）并重度关闭不全，可疑瓣膜穿孔，左心室舒张末期内径（LVDD）65 mm（图1A、B）。经验性经静脉予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h+万古霉素0.5 g qd抗感染治疗。患者仍反复低热，血培养结果示：羊种布鲁菌，改用多西环素100 mg q12h、利福平600 mgqd、庆大霉素100 mg q48h静脉用药联合复方新诺明960 mg q12h口服抗感染治疗。1周后，患者心衰加重，遂行主动脉瓣置换术（机械瓣）。术中见主动脉瓣右冠瓣赘生物附着，大小约5 mm×3 mm，赘生物位于左室面，主动脉瓣重度关闭不全（图1C）。术后继续予上述方案抗感染治疗6周，复查心脏彩超满意后出院，出院时尿素9.2 mmol/L，肌酐125 μmol/L。出院后随访6个月无复发。

图1 A、B：经胸心脏超声示主动脉瓣赘生物及主动脉瓣重度返流；C：术中取下赘生物

2 讨论

布鲁氏菌属是细胞内病原体，主要通过食用未经高温消毒的产品传播，导致多种临床表现。在最初的发烧、关节痛和盗汗等前驱症状后，30%~90%的感染者会出现骨关节、泌尿生殖系统、神经系统或心血管系统并发症［2］。心内膜炎是全身性布鲁氏菌感染的一种罕见并发症，发生率约为2%，自1966年首次报导以来，目前全世界文献报道不足400例，心内膜炎合并急性肾损伤的报道则更少［4］。

布鲁氏菌心内膜炎在瓣膜正常、有瓣膜病变及人工瓣膜的患者中均有报导，最常累及主动脉瓣，其次是二尖瓣，三尖瓣及肺动脉瓣尚未见报导［3］。如果无有效的抗菌治疗和瓣膜置换术，布鲁氏菌心内膜炎的死亡率接近80%。接受瓣膜置换术的患者预后较好。目前我国推荐多西环素（6周至6个月）、利福平（6周至6个月）、复方新诺明（6周至6个月）、庆大霉素（2周至4周）联合抗感染治疗，并结合手术治疗［5］。手术后抗感染治疗的持续时间目前尚无定论，有研究表明，手术后继续抗生素治疗至少1至3个月，以防止复发［6］。虽然有个别报道显示单独使用抗生素可以治愈布鲁氏菌心内膜炎，但是患者在治疗期间不良事件的发生率明显增加［7］。本病例采用多西环素+利福平+复方新诺明+庆大霉素治疗，术后继续抗感染6周，术后随访6个月无复发，预后良好。

布鲁氏菌肾炎可呈现出三种不同的临床表现，急性间质性肾炎或肾盂肾炎、慢性肉芽肿和钙化、伴有肾脏受累的布鲁氏菌心内膜炎［8］。潜在的发病机制是细菌的直接侵袭（间质性肾炎）或由循环免疫复合物引起的间接肾小球受累（肾小球肾炎）［9］。感染通常诱导免疫复合物的形成，通过免疫复合物在肾脏中的沉积，发生肾小球肾炎。本例患者的肾功能恶化可能是由于布鲁氏菌病引起的感染性心内膜炎中的免疫复合物所致，患者出院时肌酐已降至正常。