中性粒细胞∕淋巴细胞比值与2型糖尿病患者肾小管损伤的相关性研究

姜莹莹，王靖宇，孔岩，王颖，程静丽，王珊珊，单春艳

糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一，有20%～40%的糖尿病患者合并DN，DN是引起终末期肾脏疾病的主要原因［1］。既往对于DN的研究多集中于肾小球结构和功能的改变，而目前研究发现，肾小管损伤是DN进展的主要影响因素［2］，可能比肾小球病变发生更早［3］。尿液肾小管标志物β2-微球蛋白（β2-MG）、β-半乳糖苷酶（GAL）、视黄醇结合蛋白（RBP）及N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）水平异常升高可提示肾小管功能受损［4-5］。研究证实，在微量白蛋白尿发生前，已经出现尿液β2-MG、RBP等肾小管标志物升高，提示已发生肾小管损伤［6］。另外，肾小管损伤程度是肾功能的重要评估指标，与肾小球病变相比，肾小管病变的程度更能反映肾功能的变化情况［7-8］。慢性炎症反应是DN的病理基础之一，在DN的发生和发展中起着重要作用［9］。研究证实，中性粒细胞∕淋巴细胞比值（NLR）可反映炎症状态，与2型糖尿病（T2DM）患者24 h尿白蛋白具有相关性［10］。然而，NLR与T2DM患者肾小管损伤的相关研究较少。本研究旨在探讨T2DM患者NLR与肾小管损伤的关系以及肾小管损伤的危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年1月—2020年9月于天津医科大学朱宪彝纪念医院肾内科住院的T2DM患者258例。纳入标准：（1）符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准。（2）24 h尿微量白蛋白（24 h UMA）＜300 mg。（3）估算的肾小球滤过率（eGFR）≥90 mL∕（min·1.73 m2）。排除标准：（1）合并酮症酸中毒等糖尿病急性并发症。（2）合并其他肾脏疾病，包括原发性肾小球疾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、痛风性肾病、药物性肾损伤、急性肾损伤、孤立肾、萎缩肾、尿路感染及尿路结石等。（3）近2周患急性感染性疾病或血常规示白细胞、中性粒细胞或淋巴细胞异常。（4）合并急性心、脑血管疾病。（5）合并血液系统疾病、恶性肿瘤及严重肝病。（6）服用可影响白细胞数值药物。（7）妊娠期或哺乳期。本研究经本院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1一般资料 收集患者的性别、年龄、糖尿病病程、体质量指数（BMI）、腰臀比。平静休息至少15 min后采用台式血压计测量收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。

1.2.2生化指标检测 患者禁食、禁水8～10 h，次日晨起空腹抽取肘正中静脉血5 mL。高效液相色谱法测定糖化血红蛋白（HbA1c），试剂盒购自TOSOH公司；葡萄糖氧化酶法测定空腹静脉血糖（FPG），试剂盒购自Arkray公司；酶法测定三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），试剂盒购自BECKMAN COULTER公司。

1.2.3炎症指标检测 另取晨起空腹肘正中静脉血3 mL，应用血细胞分析仪检测血常规，记录白细胞计数（WBC）、中性粒细胞绝对值（NEU）、淋巴细胞绝对值（LYM），并计算NLR=NEU∕LYM，试剂盒购自Sysmex公司。

1.2.4肾损伤指标检测 另取晨起空腹肘正中静脉血3 mL，酶法测定肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA），应用慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式估算eGFR，试剂盒购自BECKMAN COULTER公司。取清晨中段尿，采用免疫透射比浊法测定肾小管标志物β2-MG、GAL、RBP、NAG，试剂盒购自Gcell公司。在留取晨尿次日开始连续留取2次24 h尿，采用免疫透射比浊法测定24 h UMA，取2次平均值（排除尿路感染、经期，留尿期间避免剧烈运动、适量饮水），试剂盒购自Roche Diagnostics公司。

1.2.5分组 肾小管标志物β2-MG、GAL、RBP、NAG的正常参考上限值分别为0.3 mg∕L、15 U∕L、0.7 mg∕L、12 U∕L，以上4种标志物均正常者视为肾小管功能正常，任意1种或以上标志物超过上限视为肾小管功能受损［11］。（1）根据肾小管功能是否受损将患者分为正常组142例，受损组116例。（2）根据存在任意1种、2种、3种肾小管标志物异常将肾小管功能受损组患者进行分组，分别为59例、38例和19例。

1.3统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料用例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验。相关分析采用Pearson或Spearman秩相关系数。采用二分类Logistic回归分析T2DM患者肾小管损伤的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料与生化指标比较 2组性别构成、年龄、糖尿病病程、腰臀比、SBP、DBP、TG、TC及LDL-C差异无统计学意义。与正常组比较，受损组BMI、HbA1c、FPG升高，而HDL-C降低（P＜0.05），见表1。

2.2 2组炎症指标比较 与正常组比较，受损组WBC、NEU、NLR水平升高（P＜0.05），LYM差异无统计学意义，见表2。

2.3 2组肾损伤指标比较 与正常组比较，受损组β2-MG、GAL、RBP、NAG、24 h UMA、eGFR水平升高（P＜0.05），Scr、BUN及UA差异无统计学意义，见表3。

2.4 正常组与受损组各亚组NLR水平比较 正常组与受损组中任意1种、2种、3种肾小管标志物异常亚组的NLR分别为1.83（1.44，2.37）、1.96（1.61，2.47）、2.09（1.75，2.77）、2.27（1.86，3.25），NLR呈逐渐升高的趋势（Z＝2.845，P＜0.05）。

2.5 NLR与肾损伤指标相关性分析 对所有T2DM患者的数据进行相关分析显示，NLR与β2-MG、GAL、RBP、24 h UMA呈正相关（r分别为0.191、0.152、0.131及0.158，P＜0.05）。

Tab.1 Comparison of general data and biochemical indicators between the two groups of patients表1 2组患者一般资料与生化指标比较

Tab.2 Comparison of inflammation indicators between the two groups of patients表2 2组炎症指标比较

Tab.3 Comparison of kidney injury indexes between the two groups of patients表3 2组肾损伤指标比较

2.6 T2DM患者肾小管损伤影响因素分析 以肾小管功能是否受损（是=1，否=0）为因变量，以单因素分析组间差异有统计学意义的指标BMI、HbA1c、FPG、HDL-C、WBC、NLR、24 h UMA、eGFR为自变量（因NEU的共线性问题以及β2-MG、GAL、RBP、NAG为分组标准，未纳入），二分类Logistic回归分析结果显示，较高水平的NLR、24 h UMA是T2DM患者肾小管损伤的危险因素，较高水平的HDL-C为其保护因素，见表4。

3 讨论

炎症反应是DN的重要发病机制，NLR作为炎症指标被证实与DN发生、发展有关，是糖尿病患者肾功能恶化的预测指标［12］。Zhang等［13］研究发现，NLR水平与DN患者肾小管萎缩和肾间质纤维化程度呈正相关，NLR可反映肾小管损伤程度。张祎等［14］研究发现，2种及以上肾小管标志物异常更能够反映糖尿病患者肾小管损伤的严重程度，标志物异常的种类越多，肾小管受损程度越严重。本研究发现，受损组NLR水平高于正常组，在进一步的亚组分析中发现，随着肾小管标志物异常种类的增加、肾小管损伤程度的加重，NLR亦呈逐渐升高的趋势，表明NLR水平越高肾小管损伤越严重，进一步证实了NLR水平可反映糖尿病肾小管损伤程度。相关分析亦证实，NLR与β2-MG、GAL、RBP呈正相关，其中与β2-MG相关性最强，而β2-MG是反映早期肾小管损伤的敏感指标。郭飞飞等［15］研究发现，NLR与β2-MG呈正相关。吴苏等［16］研究也证实，NLR与经尿肌酐标准化的β2-MG、RBP呈正相关，与本研究结果一致。另外，本研究发现，NLR与24 h UMA呈正相关，与相关研究［10］一致。部分研究显示，NLR与eGFR呈负相关［17-18］，而本研究中并未发现两者存在相关关系，分析其原因可能是由于既往研究人群多包含eGFR＜90 mL∕（min·1.73 m2）的肾功能受损患者，而本研究入组患者为eGFR≥90 mL∕（min·1.73 m2）人群，所有患者肾功能均处于正常水平。另外，既往研究发现，肾小管损伤患者eGFR水平下降［19］。本研究中受损组患者eGFR水平反而高于正常组，差异有统计学意义，考虑原因可能与本研究样本量不够充足有关。

研究显示，NLR可以反映炎症状态，其水平越高提示炎症反应越剧烈［20］，而炎症反应可致肾小管损伤发生［21］。Wang等［22］研究亦证实，大量蛋白尿会加重肾小管损伤，是肾小管损伤的危险因素。本研究中Logistic回归分析显示，较高水平的NLR、24 h UMA是T2DM患者肾小管损伤的危险因素。通常情况下，中性粒细胞分泌大量炎性因子可导致组织损伤，而炎性因子又能促进粒细胞数升高，并且机体可通过降低淋巴细胞总数保持低度炎症持续状态，从而介导肾脏的损伤。另有研究认为，超重、肥胖、HbA1c水平高者更易罹患DN［23-24］。本研究中，受损组患者BMI、HbA1c水平高于正常组，但较高水平BMI、HbA1c并不是T2DM患者肾小管损伤的危险因素，原因不明。既往研究证实，DN患者血脂紊乱可表现为HDL-C水平下降［25］。本研究结果亦显示，肾小管受损组患者HDL-C水平低于正常组，较高水平HDL-C为其保护因素，提示HDL-C具有抗炎特性，具有一定的肾小管保护作用。

综上所述，NLR与T2DM患者肾小管损伤关系密切，可以反映肾小管损伤程度，较高水平NLR是肾小管损伤的危险因素。临床中应更多关注NLR水平变化，以期早期发现肾小管损伤，但本研究为单中心研究，样本量小，尚存在一定的局限性，此后还需要更多的临床中心及大样本临床病例进一步验证。