回授式康复指导对脑卒中偏瘫患者的影响

李淑英,梁 欣,张 瑜,谢明晖

(1.海军军医大学第一附属医院康复医学科，上海 200433;2.海军军医大学第三附属医院心内科，上海 200433;3.海军军医大学第一附属医院介入科，上海 200433)

脑卒中具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率等特点[1]，存活者50%～70%伴不同程度残疾[2]。偏瘫患者康复期长，心理问题严重影响其自护能力和生命质量，甚至会出现自杀倾向[3]。规范的康复治疗是改善脑卒中偏瘫患者运动功能、日常生活能力的重要内容。回授法是指医护人员对患者或家属实施健康宣教后,让受教者用自己的语言表达出对所教授信息的理解,对于受教育理解错误或未理解的信息,再次强调,循环至受教育者正确掌握信息。脑卒中康复是一个漫长的过程，康复指导应贯穿康复治疗始终，本科室探索使用回授法对患者及家属进行康复指导，取得一定的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象：选取2018年01月—2018年12月在本院康复科接受康复治疗的脑卒中患者。纳入标准：①均符合脑卒中疾病诊断标准[6]，并经CT或MRI证明该诊断；②有康复适应证(存在肢体偏瘫方面的功能障碍);③神志清楚，自愿参与本研究。排除标准：①合并重要器官衰竭；②精神障碍者；③恶性肿瘤病史者。最终入选患者144例，其中男性112例，女性32例，年龄分布在46～70岁，平均60岁。

1.2 方 法

1.2.1 成立回授法康复指导小组 编写回授法康复指导手册 由护士长担任组长，高年资护士、康复治疗师担任组员。

1.2.2 本研究所纳入患者的脑卒中药物治疗方案及康复治疗方案均保持一致 康复指导包括：①药物指导。告知患者及家属各类药物的作用及使用的必要性。②肢体功能康复锻炼：指导患者(家属协助和监督)做肢位摆放，进行早期床上被动，主动运动。③语言功能康复锻练，教会家属使用开放式问题与患者交流锻炼。④日常生活能力锻炼：个人卫生、刷牙、吃饭、大小便管理等。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料调查表 研究者在文献阅读结合临床实践的基础上设计，内容包括：年龄，性别，诊断，文化程度，是否工作，患侧躯体，家族脑卒中史，糖尿病，心血管疾病，高血压，高脂血症病史，费用类别等。

1.3.2 研究量表 希望水平测定工具采用由美国学者HERTH编制的希望指数量表(HERTH)[4]，包含：对现实和未来的积极态度、采取积极的行动、和他人保持亲密关系。总分12～48分，低希望水平：12～23分，中希望水平：24～35分，高希望水平：36～48分。

采用一般自我效能量表(GSES)对患者家属进行自我效能感的评分[5]，患者家属作答：“完全不正确”(1分)、“有点正确”(2分)、“多数正确”(3分)、“完全正确”(4分)。总分值越高则自我效能感越高。

1.4 测定方法由培训合格的课题组成员在康复治疗前约1个月及治疗后3个月，在不干扰患者治疗及日常护理的前提下，排除第三者及外界干扰，对患者及其家属施测。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0进行分析。计量资料采用均数±标准差。根据是否符合正态分布选择t检验或Wilcoxon和Kruskal-Wallis检验进行差异分析。多因素线性回归进行影响因素分析。

2 结 果

2.1 指导前后的患者希望水平和家属自我效能变化144例脑卒中偏瘫患者回授式康复指导前的平均希望水平处于中希望水平，指导后平均希望水平处于高希望水平，希望水平明显提高(P<0.001)，家属自我效能感在指导前后同样提升明显(P<0.001)(表1)。

表1 康复治疗前后脑卒中偏瘫患者各量表评分

2.2 回授式康复指导后患者希望水平相关影响因素分析纳入随访各变量进行单因素分析，结果提示，男性的希望水平要高于女性，年龄小于60岁人群的希望水平更高，诊断为出血性卒中患者的平均希望水平高于诊断为失血性卒中的患者(P<0.05)(表2)。

表2 脑卒中偏瘫患者希望水平的组内比较

单因素分析结果代入多因素线性回归模型,模型统计量为13.971(P<0.001)。回归模型提示年龄小于60岁群体，出血性脑卒中和男性群体的希望水平更高(表3)。

表3 回授式康复指导患者希望水平的多元线性回归分析

2.3 回授式康复指导后家属自我效能相关影响因素分析同样将回授式康复指导后患者的自我效能与随访的各变量进行单因素分析，结果与希望水平的分析一致(表4)。多因素线性回归分模型统计量为7.758，P<0.001。回归模型提示年龄小于60岁群体，男性群体的自我效能更高(表5)。

表4 脑卒中偏瘫患者自我效能的组内比较

表5 回授式康复指导患者自我效能的多元线性回归分析

3 讨 论

3.1 脑卒中偏瘫患者希望水平及家属自我效能脑卒中偏瘫患者数量庞大，这类人群需要同时面对由疾病带来的痛苦和由突发偏瘫而带来的心理压力[6-7]。自我效能理论源于美国著名心理学家班杜拉的社会认知理论，自我效能感是人们对自身完成既定行为目标所需的行动过程的组织和执行能力的判断[8]。

由表1分析得出，本研究中纳入的脑卒中偏瘫患者的基线希望水平评分为34.32±6.26分，处于中等水平，与先前文献报道一致[9]。该结果表明虽然脑卒中发病迅速，病情危重，但大部分患者依然对治疗和康复抱有良好的心态，并在很大程度上对未来生活充满希望与期待。经过2-3个月黄金康复期的回授式康复指导，患者感受到医护人员的专业、重视和关爱，更加坚定康复的信心，更加有希望。

本研究中纳入脑卒中偏瘫患者的基线自我效能为28.49±5.82分，处于一个较高的水平，提示患者家属对康复治疗具有充分的信心。大多数脑卒中患者处于高龄状态，卒中后神经损伤、记忆力下降,因此常规的健康教育在脑卒中患者中运用效果甚微。配偶是脑卒中患者主要照顾者和精神支柱,配偶的陪伴贯穿于患者整个治疗和康复过程[10]。因此，提高家属的自我效能，提高家属对于康复指导及康复预期、辅助作用的信心至关重要。

3.2 患者希望水平及家属自我效能的影响因素分析本研究通过多元线性回归分析家属自我效能及希望水平的影响因素，结果显示患者希望水平和家属自我效能在不同的年龄段、性别和诊断方面存在差异。多因素线性模型提示年龄、性别和诊断是影响希望水平的相关因素，而年龄、性别和家属自我效能相关。

联合临床实践，缺血性卒中和失血性卒中患者具有不同的疾病发生机制及不同的病理特征，出血性脑卒中患者希望水平及自我效能高于缺血性患者，可能与缺血性脑卒中患者病情重，预后差等因素有关[11]。医护人员应关注脑卒中患者的希望水平现状，对患者的认知给予正确评估与指导。同时，患者家属也应给予患者更多的情感关怀和康复支持，积极帮助患者投身于康复训练中。

总的来说，本文证实了回授式康复指导对患者希望水平和家属自我效能的有效性，初步探讨其影响因素。随着我国脑卒中的发病率逐年上升，脑卒中康复的相关研究具有重要意义和临床转化价值，本研究结果为进一步开展脑卒中延续性护理及二级预防提供一定的依据。