我国卫生资源配置公平性研究综述

朱阳杰，唐 康，刘同同，王胤丞，张鹭鹭

(海军军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室，上海 200433)

改革开放以来，中国经济发展取得举世公认的成就，经济的巨大成就显著提高我国卫生资源的总量和质量，但卫生资源投入和配置不平衡的问题仍然存在[1]。现今我国的主要矛盾是“人民日益增长的美好生活需要与不平衡不充分发展之间的矛盾”，卫生领域也存在“人民日益增长的卫生需求与卫生资源供给不平衡不充分”的矛盾。卫生资源的公平配置，有利于提高卫生服务的可及性，促进全体居民的健康。为使有限的卫生资源发挥最大社会效益，我国学者围绕卫生资源配置公平性开展大量研究，本文将从卫生资源配置公平性常用评价方法和我国卫生资源配置公平性研究进展两方面进行综述。

1 卫生资源配置公平性常用评价方法

1.1 洛伦兹曲线(Lorenz curve)和基尼系数(Gini-coefficient)洛伦兹曲线是由美国统计学家Max O. Lorenz于1905年首次提出，用于研究国民收入在国民之间的分配问题。在卫生领域，洛伦兹曲线被用来评价卫生资源配置的公平性[2]。横轴代表研究区域人口(按卫生资源递增顺序排列，即从资源最少的人开始，到资源最多的人结束)的累计百分比，纵轴代表研究区域卫生资源的累计百分比(图1)。如果卫生资源在人群之间平均分配，那么洛伦兹曲线就是一条对角线。越是偏离对角线，表明卫生资源配置的公平性越差。

图1 洛伦兹曲线

基尼系数是在洛伦兹曲线基础上计算得出的，是衡量不公平性程度的指标，可用于不同人口规模的单位间直接比较。基尼系数和洛伦兹曲线只能评价总体公平性，无法分析配置差异的具体来源。基尼系数取值范围为0～1，小于0.3，表示处于公平状态；0.3～0.4之间，表示相对公平状态；大于0.4，表示警戒状态；大于0.6，表示高度不公平状态[3]。

1.2 泰尔指数(Theil index)泰尔指数最早由荷兰经济学家H. Theil提出，该方法使用熵的概念来评估收入的不公平性和差异性。泰尔指数能将总体差异分解为组间差异和组内差异，并衡量二者对总体差异的贡献，但该方法忽略地理因素对公平性的影响。泰尔指数取值范围为0～1，值越小，表示卫生资源配置公平性越好，反之亦然[4]。

1.3 集中曲线(Concentrationcurve)和集中指数(Concentrationindex)集中曲线的Y轴表示卫生资源累计百分比，X轴表示收入水平从低到高排列后的人口累计百分比，对角线为绝对公平线，越是偏离对角线，公平性越差[5]。集中指数是研究与社会经济因素相关的某一变量不公平性程度的指标，它动态反映个体经济收入对该变量的影响。运用于卫生经济领域时，能够反映社会经济水平对卫生资源配置公平性的影响，但该指标仅计算收入相关的不平等，没有考虑其他随机变量和医疗服务提供本身的不公平性。集中指数取值范围为-1～1，小于0，曲线位于绝对公平线上方，表示卫生资源过多地配置在低收入群体；大于0，曲线位于绝对公平线下方，表示卫生资源过多地配置在高收入群体；等于0，表示卫生资源公平配置[6](图2)。

图2 集中曲线

1.4 集聚度(Agglomeration degree)卫生资源集聚度(Health resource agglomeration degree)指某地区在占上一层级区域1%的地理面积上集聚的卫生资源数量的比例。人口集聚度(Population agglomeration degree)指某地区在占上一层级区域1%的地理面积上集聚的人口数量的比例[7]。卫生资源集聚度等于1，表示按地理分布，配置绝对公平；大于1，表示该地区公平性较好。卫生资源聚集度与人口聚集度比值等于1，表示按人口分布，配置绝对公平，该地区卫生资源满足居民卫生服务需求；大于1，表示该地区卫生资源过剩；小于1，表示该地区卫生资源不足。该方法的优势在于综合考虑人口和地理因素对配置公平性的影响。

1.5 阿特金森指数(Atkinson index)该指数由英国经济学家Anthony Barnes Atkinson提出，主要用于评估收入的公平性，后逐渐应用于卫生资源配置的研究中[8]。取值范围为0～1，值越小，公平性越高。阿特金森指数相比于基尼系数，敏感性更高[9]。但由于该方法的不平等厌恶参数ε取值具有较强的主观性和变动性，目前运用阿特金森指数的研究不多[10]。

1.6 差别指数(Index of dissimilarity)该指数常用于表示某社会经济特征不同水平人群的健康公平程度，也可以用于评估某区域的相对卫生资源量与对应的人口或地理面积比例间的差异程度，从而衡量该地区卫生资源配置的公平性[11]。差别指数取值范围为0～1，值越小，表示公平性越高。

2 我国卫生资源配置公平性研究进展

卫生资源的公平配置一直是区域卫生规划的研究热点，我国学者主要围绕配置区域、重点人群、特定疾病等方面开展研究。

2.1 针对配置区域研究者通常在省、市、县三个层级对区域内卫生资源配置公平性进行评估。Sun Jian等人[12]采用基尼系数和集中指数对我国2011—2015年31个省级行政区卫生资源配置和卫生服务利用的公平性进行分析，发现我国卫生机构、床位、人力资源配置公平性均呈逐年改善的趋势。需要注意的是，该研究中基尼系数按人口分布小于0.2，处于配置公平状态，按地理分布大于0.6，处于高度不公平状态，说明卫生资源在地理分布上的差异明显大于按人口分布，这可能与我国卫生资源的配置是以辖区内人口而非地理面积为参考标准有关。张鹭鹭等人[13]利用洛伦兹曲线和基尼系数对山东省某市卫生人力和床位资源进行评价，同样发现人口公平性优于地理公平性。Pan Jay等人运用基尼系数衡量我国2 043个县级行政区医疗床位配置情况，发现相比于东部和中部地区，西部地区公平性最差。Cao Xiaolin等人[14]利用泰尔指数分析我国医师配置公平性，发现总体差异主要来自城乡差异。林晨蕾等人[15]同样发现城乡差异对福建省护士和医师配置的总体差异贡献最大。

2.2 针对重点人群重点人群通常包括老年群体、孕产妇和儿童。曾靓等人[16]针对老年人口，采用基尼系数和泰尔指数对上海市社区卫生服务中心人力配置及财政投入进行研究，发现总体较为公平，但人口公平和地理公平在地区之间和地区内部仍存在不可忽视的差异。Huang Minyuan等人[17]利用基尼系数对湖南省妇幼保健资源配置公平性进行评价，结果显示人口公平性优于地理公平性，并且万元以上设备和助产士的配置公平性最差。曾文麒等人[18]使用洛伦兹曲线和基尼系数对四川省儿科卫生资源配置进行评估，发现资源配置呈“倒三角”，按人口分布处于警戒状态，而按地理面积分布则处于绝对不公平状态。

2.3 针对特定疾病学者根据人群所患疾病不同，分别对相应卫生资源配置公平性进行分析。Yang Yong等人[19]利用泰尔指数对卒中患者医疗费用支出和卫生服务利用公平性进行评价，结果显示参加城镇职工医疗保险患者的公平性均优于参加城镇居民医疗保险患者，这可能是因为前者保障范围更广、报销比例更高，不同地区的患者都可以选择更全面的治疗[20]。徐秋月等人[21]采用基尼系数和泰尔指数分析北京市精神卫生服务资源配置，发现床位、医师、护士配置公平性均较差，且地理维度公平性处于高度不公平状态。Yan Ke等人[22]利用基尼系数和集中指数对我国2010—2014年急救医疗资源配置进行评估，发现按人口分布处于公平状态，按地理分布处于警戒状态，并有公平性逐渐下降的局势，同时发现急救医疗资源的利用更倾向于富裕地区。

3 总结与展望

综上所述，社会经济的快速发展使得我国卫生资源总量显著增加，配置公平性逐年改善，但地区和城乡之间仍存在配置不均衡现象。随着卫生资源的公平配置越来越受到学者关注，相关研究取得较大进展，评价方法也不断丰富和完善，但仍存在一些不足。首先，部分研究结果缺乏纵向可比性，仅选取某个时间点评估不同区域公平性差异，无法分析公平性在时间纵向上的发展趋势。其次，研究对象大多局限于床位、人力、设备等外生性卫生资源，忽略对医学科技、临床学科、高级人力等内生性卫生资源的研究[23]。最后，部分研究评价方法单一，不能反映所有的配置差异问题。建议探索构建包含多种评价方法的综合指标，减少单一方法产生的片面性，使评价结果更贴合实际，增强横向和纵向两个维度的可比性，并满足二类卫生资源评价需求。当然，不能仅从评价方法上对卫生资源配置的公平性进行研究，还要认识到卫生资源的公益属性，考虑公平性产生的社会经济价值以及其他因素对公平性的影响，全面、深入地对公平性进行评价，促进卫生资源优化配置，使民众在“病有所医”的基础上，实现人人享有基本医疗卫生服务。