中国结直肠癌发病和死亡情况及防控策略

王露尧，张鹭鹭

(海军军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室，上海 200433)

结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)作为消化系统常见恶性肿瘤，一直威胁着人群健康和社会经济。根据世界卫生组织下属国际癌症研究机构(IARC)全球癌症统计估计，2020年全球结直肠癌新发病例数约为190万(发病率居第3位)，因结直肠癌死亡人数约为93.5万(死亡率居第2位)[1]。在中国，由于饮食结构变化、人口老龄化等原因，结直肠癌发病率和死亡率也有所增加[2-3]。

1 中国结直肠癌发病和死亡情况

1.1 概况国家癌症中心每年进行肿瘤登记工作，收集并发布来自全国各肿瘤登记机构的癌症数据，为制定宏观癌症防控策略及流行病学研究提供可靠依据。截止于2021年11月，该中心最新发布的报告为2015年中国恶性肿瘤流行分析报告，该报告整理、审核和分析全国501家癌症登记机构截止于2018年8月上报的2015年肿瘤登记资料(数据具有滞后性)，涉及31个省、自治区和直辖市。根据质量控制标准，最终来自368个癌症登记机构的数据被纳入报告，覆盖人口约3亿。此外，地区、性别和年龄组人口数据根据2000年和2010年两次全国人口普查和2000—2015年每年常规发布的人口数据推算[4]。

1.2 年龄和地区分布2015年中国约有38.8万例结直肠癌新发病例，其中男性22.5万例，女性16.3万例；城市地区结直肠癌新发病25.8万例(占比66.49%)，农村地区12.9万例(占比33.25%)。2015年中国结直肠癌年龄标化发病率(ASIR)约为18.02/10万，其中男性21.36/10万，女性14.79/10万；城市地区20.52/10万，农村地区14.56/10万。分别进行比较，ASIR男性高于女性，城市地区高于农村地区；城市地区男性最高，为24.46/10万(表1)。

表1 2015年中国结直肠癌发病和死亡情况估计

* 标化率采用2000年全国人口普查标准年龄构成(数据来源：国家癌症中心2015年报告[4])

2015年中国约有18.7万人死于结直肠癌，其中男性11.0万人，女性7.8万人；城市地区因结直肠癌死亡12.4万人(占比66.31%)，农村地区6.3万人(占比33.69%)。2015年中国结直肠癌年龄标化死亡率(ASMR)约为8.21/10万，其中男性10.08/10万，女性6.47/10万；城市地区9.24/10万，农村地区6.79/10万。与ASIR类似，ASMR男性高于女性，城市地区高于农村地区；城市地区男性最高，为11.39/10万(表1)。

2015年中国结直肠癌标化发病率(ASIR)和标化死亡率(ASMR)更细化的地区差异为，ASIR在华南地区最高(23.7/10万)，其次是东北地区(21.3/10万)，西北地区最低(13.4/10万)；ASMR华南地区和东北地区都较高(分别为10.0/10万和9.8/10万)，其余地区相差较小，华北地区和西北地区最低(分别为7.0/10万和7.2/10万)(图1)。

* 标化率采用Segi’s世界标准人口构成(数据来源：国家癌症中心2015年报告[5])图1 2015年中国结直肠癌发病和死亡情况估计

2 结直肠癌防控策略思考

2.1 中美结直肠癌流行病学特征和防控策略对比在许多发达国家，结直肠癌流行程度已经陆续得到控制[1]，包括美国、日本、法国等。本研究重点参考美国结直肠癌流行病学特征和防控策略，为中国结直肠癌筛查计划的思考提供依据。

2.1.1 流行病学特征 根据美国癌症协会(ACS)2021年1月发布的全美癌症估计数据，2021年美国预计将出现约190万癌症新发病例和约61万癌症死亡病例[6]。标化发病率(2012—2016年)为38.7/10万，男性44.4/10万，女性34.0/10万；标化死亡率(2013—2017年)为13.9/10万，男性16.6/10万，女性11.7/10万[7]。

从美国结直肠癌发病和死亡总体变化趋势来看，1995年之后，男性/女性发病率和死亡率陆续开始下降[7]。2011-2016年间，美国结直肠癌发病总体平均每年下降1.5%，其中65岁以上平均每年下降3.3%；2012—2017年间，美国结直肠癌死亡率总体平均每年下降1.8%，其中65岁以上平均每年下降2.6%[7]。

对比可知，虽然目前中国结直肠癌标化发病率和死亡率仍然低于美国，但是美国发病率和死亡率正呈逐年下降趋势，而中国发病率和死亡率都在持续上升。

2.1.2 防控策略 2018年美国50岁以上总体筛查率为66%，其中结肠镜筛查率为62%。结肠镜筛查是目前美国进行结直肠癌筛查的主要手段，50岁以上结肠镜筛查率2000—2018年间从21%上升至62%[7]。

中国暂无权威机构发布总体结直肠癌筛查率、结肠镜普及率等，仅从部分文献中可以看到，许多国家自20世纪70年代便开始研究结直肠筛查计划，而在中国直到2006年才将结直肠癌筛查纳入癌症早期诊断和治疗项目[11]；2012年中国消化内镜学会(CSDE)表示只有6 128家医疗机构可以进行消化内镜检查，26 203名消化内镜医师完成的2 877万例消化内镜检查中，只有583万例通过结肠镜完成，仅覆盖1.98%结直肠癌高危人群[8]。

因此，中美两国结直肠癌流行病学差异很大程度上可以归因于两国对结直肠癌筛查的重视和普及程度不同。

2.2 筛 查

2.2.1 共识 现有共识是，任何筛查方法都优于不筛查，早期筛查是结直肠癌防控的重要手段[9]。

美国胃肠病学会(ACG)提出，在各种结直肠癌筛查方法中，结肠镜筛查是最具成本效益的预防检查之一，可以将结肠癌总体死亡率降低68%～88%[10]。

2016年美国预防服务工作组(USPSTF)更新对结直肠癌筛查的建议，分析不同结直肠癌筛查方法的优缺点和建议人群。虽然结肠镜筛查作为一种侵入性检查，可能存在一定潜在影响，但是USPSTF仍然认为对于50～75岁人群，结肠镜筛查的好处远大于潜在风险[11]。

2.2.2 争 议

① 一般风险人群，国外各种指南中关于一般风险人群的界定存在一定差异，而中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020，北京)也未明确规定具体定义，仅提供多方国外组织/机构的定义作为参考，不做具体推荐[12]。

② 筛查年龄，ACG、USPSTF等认为一般风险人群应从50岁开始进行结直肠筛查至75岁，75岁以上人群应根据自身情况决定是否继续筛查[10-11]；少部分学者也建议在40岁时即可进行首次筛查[12]。

③ 筛查方法，结肠镜目前可以被认为是最佳方法，但其准备繁琐、费用较高、具有侵入性[14]；粪便隐血试验(FOBT)曾是中国最常用的结直肠癌筛查方法之一，成本较低且操作便捷，但其相对较低的敏感性可能导致20%-65%的诊断缺失[13]；化学法FOBT(gFOBT)和免疫法FOBT(FIT)为FOBT优化改进之后的方法[12]。

3 讨 论

3.1 有效干预的两个层面

3.1.1 在个人层面上 需提高人群的主动筛查意识和依从性，尤其是暂无症状的一般风险人群，多缺乏筛查意识，或觉得筛查无意义，或觉得筛查不方便，或觉得粪便检测和结肠镜检查有些尴尬，或觉得筛查需自费而不愿花钱。

3.1.2 在社会层面上 一是要完善各地区结直肠癌筛查计划，规范筛查流程，为人群提供便捷的筛查条件；二是解决消化内镜资源分配不平衡的问题，补足消化内镜医师和设备的短缺，加强消化内镜医师的规范化操作培训和业务能力；三是要重视结直肠癌筛查的社会经济效益，对重点地区(例如，华南和东北地区)优先加大力度，以求社会经济效益正增长。

3.2 调查数据的重要意义国家癌症中心发布的统计数据覆盖范围广泛，具有较高的完整性和代表性；但是现有数据有一定滞后性，且并非每年都会发布，部分地区癌症登记机构可能仍然缺失(例如，西北地区较低的发病率和死亡率可能与较少的癌症登记机构有关)。除此之外，IARC也对中国癌症数据进行统计和估计，两者都是根据样本数据对总体情况进行预测，但是两者纳入的样本量不同(国家癌症中心覆盖更多癌症登记机构)，且预测模型也不尽相同[4]；不过IARC对全球癌症统计数据更新较为及时，时效性更强(截止2021年11月，国家癌症中心最新发布为2015年数据，而IARC最新发布为2020年数据)。

其次，中国癌症统计数据中缺乏不同年龄组的详细数据。基于早期筛查的重要性，年龄是第一考虑因素，虽然降低一般风险人群结直肠首次癌筛查年龄会有降低50岁以下人群结直肠癌发病率和死亡率的潜力，但是考虑到社会经济效益，即降低筛查起始年龄可能会增加社会经济负担，其必要性仍然存有争议。如果能有更多关于不同年龄组发病率和死亡率的具体数据，则将对确定中国结直肠癌筛查起始和停止年龄有一定参考意义。