危重症专科护士临床教学实践

李舒玲,李 冬

(1.海军军医大学第二附属医院胸外科 ，上海 200003；2.海军军医大学第二附属医院普外科，上海 200003)

近年来，重症监护(ICU)专科护士培训得到广泛的关注，国内外对重症监护专科护士教学方法的探索也在不断更新[1]。2019年，本院将SBAR沟通与Mini-CEX评价相结合理念引入危重症护理临床实践教学中。迷你临床演练评估(Mini-clinical Evaluation on Exercise )是一种具有科学性教学与评量工具[2],根据专业特点以不同的考核要点进行专业能力评量，目前已应用于我国临床护理教学中本科生、新护士或年轻护士等人群的综合能力考评,以及规范化培训、妇产科和ICU 专科能力培养教学中[3-6]。SBAR标准化沟通模式是世界卫生组织推荐的沟通工具，具体而言，即个体化现况(situation)—背景(background)—评估(assessment)—建议(recommendation)沟通模式[7]，国内外部分医疗机构已开始使用这种沟通方式[8-10]。两者的结合，强调在有效沟通基础上进行规范的评价，确保学员在有限的学习时间内达到最佳效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018—2019年本院全军危重症护理示范基地学员为研究对象，所有学员均来自军队二、三级医院的ICU病房,2018届学员为对照组(n=49)，其中男6人，女43人；2019届学员为观察组(n=31)，其中男1人，女30人。两组学员在性别、年龄、职称、职务、学历方面均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 研究方法两组学员实训时间均为2个月(包括胸外科ICU、血透室、综合ICU、急诊、CCU、脑外科ICU 6个实训科室)，带教教员为固定的专职教员，全脱产带教。本研究为胸外科ICU及综合ICU部分，培训时间3周。

1.2.1 对照组 采用常规教学方法，以床边教学、示范讲解、理论讲授、教员指导反馈等形式教学，培训后进行总结,以考核形式评价学员学习效果。

根据上述区域重磁、典型矿床地质和物探剖面异常特征，结合区域矿产和其它物化探资料，推测已出露的高山岩体和宝山岩体为同源岩体，并初步圈定了1km埋深内其隐伏岩体的分布范围(图1至图4)。主要找矿区预测如下：

1.2.3.2 Mini-CEX评价 培训结束，科室统一组织学员进行Mini-CEX 评价考核，随机抽取病例，考核项目包括：护理评估(9分)、护理查体(12分)、人文关怀(9分)、护理问题(26分)、护理操作(12分)、健康教育(11分)、组织效能(9分)、整体评价(12分)，总分100分，考核时间30分钟。

1.2.2.2 基于Mini-CEX评价表的案例设计 选择专科危重病例个案，通过护理评估(护患沟通、病史采集)、护理查体(床边查体，包含生命体征、导管、皮肤等)、人文关怀、护理问题、护理操作、健康教育、组织效能、整体评价等八个部分对学员逐项评价，按病种调整评价表内容，例如食管癌患者侧重营养支持护理相关评价内容，呼吸衰竭患者重点关注气道管理知识等。

1.2.2.1 SBAR沟通教学评估表的设计 根据学员情况及教学内容设计教学评估表，包括S：姓名、工作单位等一般情况；B：培训前学习的经历，专科危重症理论技能掌握情况等；A：已学习情况评估、反馈意见及建议； R：学员教学反馈，未掌握内容的补充教学(双方互动讨论怎么教、怎么学)、返岗后的延续教学(A、B两部分按教学内容分阶段多次沟通)。

3.2.2 加强导管风险病人的监管,加强对意外拔管危险因素的评估。应用评判性思维,做到有预见性的护理,对每一个有管道的病人进行评分,做好动态评估,确定高风险人群。加强患者的基本情况,管道类型的评估,当患者咳嗽、打喷嚏时,要妥善固定引流管。翻身时动作缓慢,不要突然变换体位,避免牵拉而引起脱管。对烦躁患者及时与医生沟通,必要时使用约束带和镇静剂。建议医生将经皮穿刺置管引流的腹腔引流管,缝于皮肤,或用易乐扣固定,随时观察缝线有无脱落,必要时重新缝合。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件，两组比较时采用卡方检验；定性资料采用频数分布和百分比描述，计量资料呈非正态分布，采用中位数和四分位表示，两组比较采用非参数的Mann-Whitney检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

图1 SBAR沟通联合Mini-CEX教学实施流程

1.2.3 评价指标

1.2.3.3 学员对教学实施的评价 发放问卷调查表，进行教学效果评价。每个学员填写一份，当场回收审核。发放问卷80份，回收80份，回收率100%。

1.2.2.3 教学实施 ①培训前：带教教员发放SBAR教学评估表，学员先填写S、B的部分，带教教员分析教学评估表，调整教学计划。②临床实训期间：教员按照调整后的教学计划，以PPT、模型、床边实时教学、案例讨论等形式进行教学实施，学员实时反馈意见及建议(SBAR教学评估实施表的A部分)，教员汇总后进行下一步教学计划的调整。③培训结束：使用Mini-CEX评价表进行个案考核及指导，学员填写SBAR教学评估表的R部分，对自身学习的情况进行查漏补缺，找出学习中不足，拟定下一步学习计划；教员结合评估表中A、R部分，对学员的反馈综合分析，帮助学员解决学习难点、改进学习方法，指导下一步学习目标，并不断调整教学方式，优化教学流程(图1)。

现场调查发现，近几年施工企业中标合同额有较快增长，其中一些铁路和高速公路施工项目不仅顺利完成，还与业主、当地政府和群众建立了良好的关系，为企业创造了良好的口碑。遗憾的是，这些项目完工后，由于没有在该地区获取新的项目，只能进行常规的人员遣散、设备异地调遣的处理。这样做，不仅撤场直接成本高，而且企业在该地区获得的市场认可也无法延续。一段时间后，企业再来该地域投标项目或中标后进行施工时，市场认可、市场信息、与当地政府及业主等相关方建立沟通协调等工作还要从零起步。总的来看，企业缺少长期的市场开发规划和重点市场培养意识，也未能发挥优势项目的带动作用。

1.2.2 观察组

1.2.3.1 理论和操作考核成绩 科室集中组织理论考核，采取标准化的笔试形式，总分100分；操作考试按照统一的操作评分标准，总分100分。

综上所述，宫腹腔镜子宫肌瘤剔除术应用于糖尿病子宫肌瘤伴不孕患者中，能够减少患者的创伤程度，缩短其治疗和康复的时间，对并发症、子宫肌瘤残留、复发的几率进行控制，更好对患者的血糖水平稳定性维持，改善患者的妊娠结局，有着较高的应用价值。

2 结 果

2.1 两组学员理论、论文、案例分析、操作考核成绩比较见表1、2。

表1 2018届和2019届危重症学员的

表2 2018届和2019届危重症学员培训后出科考核情况比较

2.2 两组学员Mini-CEX评价结果的比较见表3。

参考国外临床试验患者选择标准、支气管镜操作要求和BT术后常见不良反应等，禁忌证还可以补充扩展，主要包括[15]：(1)哮喘急性发作期；(2)过去12个月内因下呼吸道感染而使用抗生素>3次；(3)过去3个月内口服大量激素>4次；(4)患有某些可明显影响预后的疾病，如较严重肺气肿、上气管机械性阻塞、慢性鼻窦疾病等；(5)服用免疫抑制剂、β肾上腺素受体阻滞剂等。

表3 两组学员Mini-CEX评价结果比较 (分，

2.3 两组学员教学反馈有效性的结果比较见表4。

表4 两组学员教学反馈比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 SBAR沟通结合Mini-CEX评价模式可以因人而异 开展个性化的临床教学在本次带教中，有个别学员对于肺癌术后不同雾化吸入药物方案效果、并发症的护理及宣教重点关注，教员在不影响整体教学进度的基础上，及时修改教学计划，对有此项知识需求的学员增加PPT及视频分享教学。而Mini-CEX低起点、小目标、勤评价、快反馈的特点，易于被学员接受[11]。在教学过程中，将Mini-CEX评价运用到每日反馈中，及时发现学员存在的问题，教员及时讲解、分享知识点，提高学员的知识掌握度。从表1、表2、表3中可以看出，观察组的论文成绩、案例分析成绩和Mini-CEX评价结果均高于对照组，差异有统计学意义。

3.2 SBAR沟通结合Mini-CEX评价模式易于接受学员满意度高基地学员来自不同的科室，专业背景不同，存在教学授课内容与专业不尽相符的情况，教员说、学员听的传统教学方式，无法达到较好的教学效果。采用SBAR沟通教学评估表，让学员先提出自己想学习的知识点，从学员的兴趣出发，易于被学员接受，可有效提高学习效果。从表4可看出，学员的教学反馈较好，满意度较高。该教学模式重视学员的参与，增进师生交流，发挥教学双方的主观能动性，达到教学相长的目的。