肝脏病变对比剂增强“快进快出”表现的价值与陷阱

左立平，范金蕾，石 硕，田子玉，卢 飞，于德新

（1.山东大学齐鲁医学院附属齐鲁医院放射科，山东 济南 250012；2.潍坊医学院医学影像学院，山东 潍坊 261021）

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第2 大癌症相关死亡原因［1］。我国HCC 年新发和死亡病例分别占全球肝癌总人数的55.4%和53.9%［2］。HCC 的准确诊断对于患者管理、改善预后等均有重要意义。多个指南指出，在HCC 高危人群（乙型肝炎病毒感染、各种原因引起的肝硬化、肝癌家族史等）中，CT、MRI 等检查出现对比剂“快进快出”强化模式，即动脉期病灶明显强化，门静脉期和/或延迟期肝内病灶强化程度低于肝实质，被认为能够临床诊断HCC［3-4］。然而，在实际临床工作中，小的、早期、高分化HCC 动脉期并未表现为对比剂的“快进”，另有部分大的HCC 也呈渐进强化模式［5］，因此“快进快出”表现仅为HCC 进展过程中的阶段性改变。此外，所谓的“快进快出”强化模式亦可见于肝炎和肝硬化背景下的其他一些肝脏良、恶性病变，甚至包含炎性肉芽肿，如神经内分泌肿瘤、转移瘤、脓肿等［5］。由此可见，理清“快进快出”征象的原理及其相对应的疾病，对HCC 的准确诊断具有重要价值和意义。本文将重点介绍“快进快出”强化模式在HCC等多种肝脏占位性病变中的表现及鉴别意义。

1 HCC“快进快出”表现的病理基础及诊断价值

尽管目前基于肝细胞特异性对比剂-钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）的肝脏多模态MRI 对HCC 的诊断敏感度、特异度获得了质的提升［6］，但传统动态对比增强CT 或MRI 仍是HCC 诊断的主要依据［6］。HCC 90%以上由动脉供血，且有丰富的供血血管生成［7］，其特征包括未配对动脉形成和窦道毛细血管化［8］。血管生成数目在低、高级别不典型增生结节及早期、进展期HCC 中依次增加；同时，门静脉束（包含门静脉和非肿瘤肝动脉）数量则渐次减少［9］。从生理学上讲，门静脉束的减少导致流向结节的动脉和门静脉血流逐渐减少，而新生未配对动脉的形成则使动脉流量显著增加［10］。因此，在HCC 发生早期，当门静脉和净动脉流量减少而未配对新生动脉尚未达到足够数量时，并不表现为对比剂的“快进”。在进展期，门静脉束血流量显著下降，最终消失，而净动脉流量明显增加，此时才表现为典型的“快进快出”征象（图1）。随着肿瘤进展，最大径＞5 cm 或进一步去分化并演进为低分化HCC 时，肿瘤细胞增殖速度加快，一方面对血氧供应的要求增加，另一方面肿瘤细胞挤压和浸润邻近血管导致动脉流量减少，肿瘤内部易出现出血、坏死、囊变、纤维化等表现［11］，受上述因素影响，此时“快进快出”不再典型。

尽管多个指南指出，对比剂增强“快进快出”征象是诊断HCC 的关键特征［3-4］，在高危人群中的诊断特异度接近100%［12］，但在实际临床工作中，直径3～5 cm的原发性HCC 出现典型“快进快出”征象的概率最高（图1），而出现不典型“快进快出”征象的HCC 多为高分化及直径≤3 cm 的病灶（即小肝癌）［13］（图2）。需要特别指出的是，常规动态增强MRI 诊断直径1 cm 以下HCC 特异度仅71%［14-15］；对于大病灶（直径≥5 cm）或高级别的HCC，诊断正确率仅77%，略高于1 cm 以下HCC［16-17］（图3）。因此，HCC 只有在进展期净动脉流量增加时，才会出现典型的“快进快出”强化模式，而早期和晚期出现该典型表现的概率明显降低，临床医师利用该征象对HCC 进行定性诊断时仍需谨慎。

图1 女，64 岁，乙型肝炎病史，肝右叶顶部肝细胞肝癌（HCC）图1a CT 平扫显示为均匀低密度 图1b 增强扫描动脉期明显强化 图1c ，1d 增强扫描门脉期及延迟期迅速廓清，呈典型“快进快出”强化模式 图2 男，69岁，肝左内叶非典型高分化小HCC 图2a ～2d 分别为CT 平扫、增强扫描动脉期、门脉期及延迟期图像，病灶增强扫描无“快进快出”征象 图3 男，58 岁，肝右后叶非典型大HCC 图3a ～3c 分别为增强扫描动脉期、门脉期及延迟期图像，病灶未见“快进快出”征象

2 出现“快进快出”征象的其他肿瘤

2.1 恶性肿瘤“快进快出”强化模式并非HCC 独有表现。恶性肿瘤为满足肿瘤细胞迅速增殖的需要，呈现营养物质快速输入和代谢废物快速输出的供应模式，因此肿瘤血管化成为恶性肿瘤的重要表型。从这个意义上讲，推测恶性肿瘤丰富的供血动脉和引流静脉也成为“快进快出”强化模式的病理生理学基础。在临床实际情况下，一些肝脏富血管恶性肿瘤均表现为增强“快进快出”表现，如神经内分泌肿瘤、富血管转移瘤、肝母细胞瘤等。需注意的是，基于上述理论，一些所谓的乏血管恶性肿瘤，在其早期、内部坏死还不明显的情况下，也可表现为增强“快进快出”征象，如转移性腺癌、胆管细胞癌等［7］。

2.1.1 原发性神经内分泌肿瘤（liver neuroendocrine tumor，LNET）70%～80%的LNET 继发于胃肠胰神经内分泌肿瘤，原发性极少见［18］，部分患者可出现类癌综合征［19］。其CT 和MRI 平扫表现并无特异性［20］，动态增强扫描多表现为“快进快出”，尤其是G1～G2期的病灶（图4），由于其肿瘤血管丰富，与HCC 的鉴别更困难，需高度警惕。由于LNET 组织成分异质性大，且G2～G3 期病灶内的出血、坏死和囊变增加，部分病灶表现为填充进展、持续稳定等强化方式［21］，与不典型HCC 也有一定相似之处，需结合其他影像学表现和临床特征进行鉴别。值得注意的是，肝炎背景下LNET 的发生率也相应增加，而甲胎蛋白（AFP）在HCC 的表达率也仅60%～70%［22］，导致鉴别难度增大。

图4 女，56 岁，肝脏原发神经内分泌肿瘤G1 级 图4a ～4d 分别为CT 平扫、增强扫描动脉期、门脉期及延迟期图像。增强扫描动脉期病灶明显强化，强化程度高于肝实质，门脉期及延迟期继续向病灶中心填充，至延迟期强化程度类似肝实质

2.1.2 转移瘤 肝脏转移瘤根据其血供特点分为富血供和乏血供两大类。对于富血供转移瘤而言，其原发肿瘤本身多为富血供病变，常见的有神经内分泌肿瘤、肾透明细胞癌、恶性黑色素瘤、恶性间质瘤、恶性神经鞘瘤、恶性嗜铬细胞瘤、肾母细胞瘤及神经母细胞瘤等［23］。与其他转移瘤常出现的牛眼征不同，富血供转移瘤，尤其是体积较小的病灶往往坏死不明显，可呈“快进快出”表现，具有此表现的孤立性转移瘤与HCC 鉴别难度较大。尽管肝内多发病灶是转移瘤的重要特征，但也需与弥漫型HCC 及合并肝内转移的HCC 进行鉴别。当转移瘤较大时，内部成分的异质性增大，导致“快出”也不再典型（图5），需与不典型HCC 进行鉴别。在此种情况下，肝炎背景、AFP表达情况就成为重要的鉴别依据。

图5 男，60 岁，直肠神经内分泌肿瘤G2 级伴肝脏多发转移 图5a T2WI病灶呈外高内低信号 图5b DWI呈不均匀高信号 图5c ～5e 分别为增强扫描动脉期、门脉期及延迟期图像，病灶边缘呈“快进快出”强化模式图6 男，59 岁，胃癌肝转移。病灶位于肝右后叶，直径约1.7 cm 图6a ～6c 分别为增强扫描动脉期、门脉期及延迟期图像，病灶呈“快进快出”强化模式 图7 男，59 岁，胃癌肝转移。病灶位于肝右后叶，直径约3.9 cm 图7a ～7c 分别为增强扫描动脉期、门脉期及延迟期图像，病灶边缘维持“快进快出”强化模式

对于乏血管的转移瘤，其供血血管也遵循着由门静脉过渡到肝动脉的过程［24］，因此较小的转移瘤也可呈“快进快出”表现（图6）。当肿瘤增大、内部坏死囊变逐渐增加，该强化特点变得不再典型，但很多病灶的边缘部分仍维持“快进快出”表现（图7），此时仍需与内部出血坏死的HCC 进行鉴别。但绝大多数乏血供转移瘤会出现多发肝内病灶、典型牛眼征、存在原发肿瘤病史等特点，使其与HCC 的总体鉴别难度并不大。

2.1.3 成人型肝母细胞瘤 肝母细胞瘤是由胚胎性肝脏上皮组织和间叶组织构成的恶性肿瘤，成人肝母细胞瘤十分罕见，其恶性程度较小儿肝母细胞瘤更高，预后更差，目前尚缺乏有效的治疗手段。肝母细胞瘤在成人中是否存在仍有争议［25］。成人型肝母细胞瘤多为肝右叶巨大孤立肿块，病变较小时也会表现为“快进快出”强化模式，与HCC 类似，但前者多有斑点状或不规则瘤内钙化可供鉴别［26］。此外，肝母细胞瘤还需与肝畸胎瘤、癌样肉瘤、恶性间质肿瘤鉴别［27］。

2.1.4 肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）需与HCC 鉴别的主要是早期和内部坏死相对较少的ICC。早期ICC 内部尚无坏死、囊变，动脉期可明显强化，后期可表现为“退出”，与小HCC类似（图8）。对于内部较大的坏死相对较少的ICC，其周围的肿瘤成分维持了小病灶的强化特点，与HCC 仍具有一定的类似特点。由于慢性肝炎和肝损伤也是ICC 的诱发因素，癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA-50、CA-242 等肿瘤标志物对ICC 与HCC 具有一定的鉴别意义。另外，混合型HCC 依旧可表达上述标志物，因此诊断和鉴别仍应慎重。

图8 男，59 岁，肝右后叶胆管癌，直径约1.8 cm 图8a ～8c 分别为增强扫描动脉期、门脉期及延迟期图像，病灶呈“快进快出”强化模式

2.2 良性和交界性肿瘤 在实际临床工作中，一些富血供的良性和交界性肿瘤也会出现所谓的“快进快出”强化模式。但这些病变对比剂“退出”，是动脉期和静脉期相比较时强化程度的降低，而非真正意义上的与肝实质相比时的“退出”；该“退出”的强化程度等或略高于肝实质，与典型HCC 的“退出”有着本质区别，应引起重视。需与HCC 相鉴别的富血供良性和交界性肿瘤主要包括局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）、肝腺瘤、海绵状血管瘤、上皮样血管平滑肌脂肪瘤等。

2.2.1 FNH FNH 是一种临床少见的肝脏良性占位性病变［14］，也呈“快进快出”表现，但其延期强化程度多等或略高于肝实质，有一定的鉴别意义。另外，病变T2WI 和DWI 呈稍高信号的均质表现、特征性的星芒状中央瘢痕及其延迟期强化，成为与HCC 的主要鉴别点［16］（图9）。但FNH 与纤维板层型肝癌的鉴别存在很大困难，可借助前者在Gd-EOB-DTPA MRI 增强扫描肝胆期的明显摄取而后者不摄取进行鉴别。

图9 男，30 岁，肝右前叶局灶性结节增生（FNH）图9a T2WI 病灶呈等或稍高信号，中央瘢痕区为高信号 图9b 增强扫描动脉期病灶明显强化 图9c ，9d 增强扫描门脉期及延迟期，病灶强化程度下降，呈“快进快出”强化模式，其中央瘢痕区呈延迟强化，延迟期病灶强化程度与肝实质类似

2.2.2 肝腺瘤 肝腺瘤影像学表现与FNH 有一定的相似性（图10），但肝腺瘤常存在假包膜、易出血等特点更需要与HCC 鉴别。肝腺瘤最常见于有口服避孕药史的女性［18］，部分肝腺瘤可出现脂肪变性［28］，有助于与HCC 鉴别。但受不同病理亚型的影响，肝腺瘤在Gd-EOB-DTPA MRI 增强扫描肝胆期可表现为低信号，该特征与HCC 类似；部分肝腺瘤表现为等信号或出现脂肪变性，又与高分化HCC 有一定的相似之处［29］，因此，需结合多序列MRI 表现仔细鉴别。

图10 男，54 岁，肝右后叶肝腺瘤 图10a CT平扫示病灶为均匀略低密度 图10b 增强扫描动脉期病灶明显强化图10c，10d 增强扫描门脉期及延迟期，病灶强化程度减低，呈“快进快出”强化模式

2.2.3 海绵状血管瘤 经典的海绵状血管瘤呈“快进慢出”或“慢进慢出”强化模式，但也有部分不典型的病灶表现为“快进快出”，与HCC 相似（图11），但其“退出”略高或等于肝实质。另外，动脉期强化程度高于HCC、T2WI 明显高信号和高ADC 值均是鉴别要点。由于硬化性血管瘤内部纤维组织增多，导致强化特点不典型，此时也需与不典型HCC 进行鉴 别［30］。

图11 女，59 岁，海绵状血管瘤 图11a CT 平扫示不均匀低密度 图11b 增强扫描动脉期，病灶呈明显边缘不规则强化 图11c，11d 增强扫描门脉期及延迟期，病灶迅速廓清，呈“快进快出”强化模式

2.2.4 上皮样血管平滑肌脂肪瘤（epithelioid angiomyolipoma，EAML）肝脏EAML 是血管平滑肌瘤的一种特殊亚型［31］，属于间叶源性肿瘤，肿瘤内以增生的上皮样细胞为主，有时可出现典型的厚壁血管、平滑肌及脂肪成分，当脂肪组织含量较少或无特异性的影像学征象时，常易误诊为其他肿瘤，特别是HCC。尽管典型的EAML 内部脂肪是其重要的特点，但由于高分化HCC 内部也存在脂肪变性，给两者的鉴别造成一定困难［32］。大部分EAML 可呈“快进快出”表现，但其相对较均质、边缘及内部畸形血管、引流静脉早显等特点［32］，均有助于与HCC 的鉴别。

3 出现“快进快出”征象的炎性病变

表现为“快进快出”的炎性病变主要有2 种：炎性肉芽肿和炎性相关一过性异常强化。对于炎性肉芽肿而言，各种类型炎性病变导致的组织损伤和坏死，周围结缔组织开始增生，并在2～3 d 时形成肉芽组织。镜下示肉芽组织内见大量由内皮细胞增生形成的扩张毛细血管，并以小动脉为轴心，在周围形成襻状弯曲的毛细血管网。在毛细血管周围有许多新生的成纤维细胞，伴大量渗出液及炎性细胞。肉芽组织随时间推移逐渐成熟，表现为水分和炎性细胞减少、毛细血管数目减少及闭塞、胶原纤维增多，最终形成纤维结缔组织并转变为瘢痕组织［33］。由于肉芽组织内存在大量以小动脉为轴心的扩张的毛细血管，因此表现为对比剂增强的“快进”，延迟后期也表现为“快出”，但也多为等/略高程度的强化（图12）。肉芽肿性病变的中心区可为无强化的坏死区，周围的肉芽肿区表现为形态不规则“快进快出”表现，加上延迟期边缘纤维包膜（假包膜）的强化，与HCC 表现类似，因此也需要鉴别。需要注意的是，炎性病变延迟期强化的假包膜，与病灶内部相对低强化区形成显著对比，造成病变内部“退出”低于肝实质的假象，从而更易误诊为HCC。因此，病史、临床表现和炎症相关指标的检测是提高两者鉴别水平的关键。

图12 男，60 岁，肝包膜下结核性肉芽肿 图12a T2WI 呈混杂高信号 图12b DWI 呈明显高信号 图12c 增强扫描动脉期明显强化 图12d，12e 增强扫描门脉期及延迟期，病灶迅速廓清，呈“快进快出”强化模式，但假包膜延迟期明显强化

炎性相关-过性异常强化详见下文。

4 肝脏一过性异常强化（transient hepatic parenchymal enhancement，THPE）

THPE 即在增强扫描时表现为动脉期肝实质内出现局限性一过性的异常强化区域，目前其组织学上的定义为正常或相对正常的肝实质内发生的血供比例异常。THPE 主要在富血管肿瘤及炎性病变的周围出现，可认为是一种“动脉缓冲反应”的成像现象，是由肝脏根据氧气和代谢需求而激活产生，当门静脉供血减少，动脉流量增加时，在成像动脉期可检测到［34］。当THPE 较为局限时，形态较小，易误诊为小HCC 或血管瘤；当其较大且位于肿瘤和炎性病变周围时，可造成肿瘤或炎性外带“快进快出”的假象，从而误诊为HCC，且高估了病灶的大小范围。但THPE 在DWI 和Gd-EOB-DTPA增强MRI肝胆期图像上均呈等信号，这个特征有利于与HCC 的鉴别。

综上所述，对比剂增强“快进快出”表现仅是HCC 发展过程中阶段性的表现，早期和晚期该表现并不典型。肝脏富血管的良恶性肿瘤、部分早期乏血管肿瘤、炎性肉芽肿和THPE 均可出现类似表现。对于良性和交界性肿瘤，需注意其并非真正意义上的“退出”，这有利于与恶性病变的鉴别。另外，由于“快进快出”征象多靠主观肉眼评估，在很多情况下无法保证其客观和标准，尤其脂肪肝背景对评价准确性影响更大，因此结合病灶和肝实质的动态增强扫描曲线进行比较判断非常有必要。同时，更要重视“快进快出”征象与其他影像学表现、相关的症状、体征及检验结果的结合，以理解该表现背后的实质，从而升高HCC 及有类似“快进快出”表现疾病的诊断和鉴别诊断水平。