高频超声对轻中度腕管综合征注射富血小板血浆疗效的动态评估价值

王向阳，马秉正，毛桂杰，赵加美，夏瑞琴，李春燕，梁 颖，徐 荣，左振柏

（1.青岛大学附属医院创伤外科，山东 青岛 266101；2.山东省青岛市立医院关节外科，山东 青岛 266001）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常见的上肢神经卡压疾病，发病率4%～16%，女性发病率约为男性的1.5 倍（4.6% vs.2.8%）［1］。其发病机制是正中神经受卡压导致腕管入口神经膨大和出口处神经扁平。轻中度CTS 患者常采用药物、理疗、激素封闭等保守治疗，重度则需采用神经减压术。然而，60%～70%的保守治疗者随访18 个月仍有进展，3%～25%的手术失败者持续有顽固症状［2］。因此，如何早期、准确地对CTS 进行疗效评估，避免其向重度发展是一个重要的临床问题。近年来，随着再生医学发展，富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）抗感染、促神经再生作用已得到证实［3］，使其成为治疗CTS 的新选择，已有PRP 成功用于治疗周围神经病变的报道［2-3］。尽管肌电图检查是评估神经功能的金标准，诊断敏感度56%～85%，特异度83%～87%［1］，但因其有创，无法多次检查以获得神经恢复的解剖学参数变化，更难以显示PRP 治疗后CTS 神经再生的形态学变化。而高频超声诊断CTS 敏感度94%，特异度98%［4］，可动态反映神经形态及神经内血流信息，且具有无创、经济和方便等特点，为CTS 的疗效评估和长期随访提供了可能。本研究旨在通过高频超声动态评估注射PRP 后CTS 患者正中神经解剖学参数的变化，以期为其临床治疗提供客观的评估依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究，利用PASS 16.0 软件进行样本量估算，选取2017 年12 月至2020 年12 月间在青岛大学附属医院诊治的轻中度CTS 36 例（44 腕）作为PRP 组，注射PRP 治疗。男15 例，女21 例；年龄39～53 岁，平均（45.6±3.1）岁。纳入标准：依照顾玉东［5］的临床分型，即具有轻中度CTS 症状体征，拒绝手术治疗和封闭等保守治疗，采用PRP 治疗者。排除标准：①存在解剖变异（如狭窄腕管、永存正中动脉、副肌腱或副肌肉）；②具有腕部损伤史（骨折、骨关节炎等）；③合并手腕炎性病变（滑膜囊肿和腱鞘炎、腕管尺侧或腕关节风湿性滑膜炎、痛风或骨盐沉积等）；④具有颈椎病、臂丛神经损伤、近端正中神经嵌压、神经纤维瘤病、胸廓出口综合征等；⑤怀孕及哺乳期妇女；⑥患有甲状腺疾病、类风湿性关节炎、糖尿病或其他结缔组织疾病者；⑦体质量指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m2者。

同期选择38 例（46 腕）轻中度CTS 患者为对照组注射激素治疗，男16 例，女22 例；年龄41～55 岁，平均（46.8±3.3）岁。2 组年龄、性别、BMI 等一般资料相匹配。本研究经医学伦理委员会审核批准（20210226），患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 高频超声检查 由同一位从事超声诊断近20 年的主治医师遵循双盲原则完成高频超声检查和随访。采用Philips IU Elite 型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率18 MHz。患者取坐位，患肢前屈外展45°，肘关节屈曲45°，前臂水平放置，掌心向上，利用超声探头以腕横纹（豌豆骨水平）为中心，自上而下观察追踪正中神经，当探头扫查至腕横纹近侧（旋前方肌）、豌豆骨（舟骨与豌豆骨清楚显示）及钩骨横切面（大多角骨与钩骨钩清晰显示）时分别停帧、测量、记录及储存图像。测量参数包括：①旋前方肌处正中神经横截面积CSA1、腕管入口豌豆骨处正中神经横截面积CSA2、腕管出口钩骨钩处正中神经横截面积CSA3；②腕管入口正中神经面积比R-CSA1=CSA2/CSA1，腕管出口正中神经面积比R-CSA2=CSA3/CSA1；③腕管入口正中神经面积差△-CSA1=CSA2-CSA1，出口正中神经面积差△-CSA2=CSA3-CSA1［6］。均从神经外膜内缘开始，重复操作3 次取平均值。

1.2.2 肌电图检查 2 组治疗前1 周由同一位从事肌电图检查10 年以上的主治医师遵循双盲原则完成检查，患者需在情绪平稳、肌肉颤抖的放松状态下进行。根据美国电生理诊断协会（AAEM）定义［7］和Padua 电生理分期［8］，将CTS 分为轻度［末端运动潜伏期（DML）＜4.5 ms，感觉传导速度（SCV）≥40.0 m/s］和中度（DML≥4.5 ms，SCV＜40.0 m/s）2 类。

1.2.3 治疗方法 PRP 组进行PRP 注射治疗。首先制备PRP［3］，抽取静脉血15 mL 置于离心管进行2 次离心，抽取管内下层约2.2 mL PRP，分别留取0.2 mL全血和0.2 mL PRP 进行血小板计数，当PRP 的血小板浓度为全血3 倍时为合格。PRP 组在超声引导下注射，患者取坐位，于掌长肌腱尺侧、腕横纹近侧1 cm 处寻找压痛点标记、消毒；超声观测到腕管入口神经水肿处，注射器进针至腕管内，当刺激神经引起放射痛时适当退针，注入2 mL PRP，拔针后按压10 min 避免出血；24 h 内限制腕关节活动，适当冰敷减轻压力升高引发的不适感，如有剧痛可口服曲马多缓解，避免服用非甾体抗感染药物影响血小板功能。对照组在超声引导下注射1 mL 倍他米松（得宝松）+1 mL 利多卡因进行封闭治疗。

1.3 随访 2 组治疗前及治疗后1、3、6 个月复查高频超声，同时记录正中神经上述解剖学参数；根据顾玉东［5］CTS 功能评定标准，进行神经功能评分：13～15 分为优，8～12 分为良，3～7 分为可，＜3 分为差。随访6 个月时计算2 组优良率。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0 软件进行统计分析。计数资料行χ2检验，计量资料以表示，采用Kolmogorov-Smirnov 法检验其正态分布，2 组之间方差齐性时行独立样本t 检验，方差不齐时行校正t 检验；组内均数比较采用单因素方差分析，方差齐时用LSD 法检验，不齐时用Dunnett T3 法检验；采用Pearson 法分析高频超声所测定的正中神经参数与CTS 功能评分的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2 组年龄、性别、BMI、轻中度CTS构成比、治疗前CTS 功能评分等差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。PRP 组静脉血血小板基础值为（228.19±69.32）×109/L，离心后血小板浓度为（875.53±223.47）×109/L，平均升高（3.87±0.72）倍，达到PRP 标准。所有患者注射后无局部感染，手指麻木刺痛感缓解，6 例注射后局部疼痛加重，均在48 h 后缓解。随访6 个月PRP 组优良率优于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组一般资料比较

2.2 高频超声结果比较 2 组正中神经参数比较见表2。2 组间比较，治疗前和治疗1 个月后CTS 评分和神经参数CSA1、CSA2、CSA3、R-CSA1、R-CSA2、△-CSA1、△-CSA2差异均无统计学意义（均P＞0.05）；以治疗3 个月为临界点，PRP 组CTS 评分和腕管入口CSA2、△-CSA1、R-CSA1的改变优于对照组，且治疗6 个月后组间差异进一步加大（均P＜0.05）。2 组旋前方肌CSA1由于距离卡压/注射点较远，组间/组内比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；PRP 组较对照组，腕管出口CSA3及其R-CSA2在治疗6 个月时才有改变（均P＜0.05），且△-CSA2无变化（P＞0.05）。组内比较发现，2 组腕管出口CSA3及其R-CSA2、△-CSA2改变不明显（均P＞0.05），而2 组腕管入口CSA2、△-CSA1和R-CSA1及CTS 评分的改变明显（均P＜0.05），其中△-CSA1改变显著（P＜0.01）。

表2 2 组组内与组间正中神经参数比较（）

表2 2 组组内与组间正中神经参数比较（）

注：组间比较，t0、P0 为注射前2 组比较；t1、P1 为随访1 个月2 组比较；t3、P3 为随访3 个月2 组比较；t6、P6 为随访6 个月2 组比较。组内比较，PA 为对照组内比较；PB 为PRP 组内比较。

高频超声检查纵切面示卡压处神经变弯、变细，近段神经膨大、水肿、增粗；横切面示卡压处神经外膜回声增强、内部线性回声不均匀、点状血流信号增多、神经炎性肿胀与周围组织粘连。治疗后3、6 个月复查可见腕管入口及以上神经水肿消退、外膜回声降低、平行线样回声和“蜂巢状”结构出现、点状血流信号减少（图1）。

图1 女，45 岁，中度腕管综合征（CTS）。超声图像示，富血小板血浆（PRP）注射后腕管入口正中神经横截面积随时间呈下降趋势，神经水肿消退，血流信号减少（箭头）

2.3 CTS 评分与各神经参数的相关性 将正中神经解剖学参数与CTS 评分行相关性分析：腕管入口CSA2与CTS 评分相关性较低（r=-0.202，P=0.047），但R-CSA1、△-CSA1与CTS 评分呈负相关（r=-0.613，-0.726；均P＜0.05），而腕管出口CSA3、△-CSA2、R-CSA2与CTS 评分无明显相关性（r=-0.152，-0.171，-0.127；均P＞0.05），且旋前方肌CSA1与CTS 评分也无相关性（r=-0.134，P＞0.05）。

3 讨论

近年来，CTS 发病率呈逐年上升趋势，CTS 主要由于腕管内压力增加使正中神经受压，后长期摩擦及屈伸动作致神经充血水肿，产生一系列炎性反应，导致腕部及手指麻木或刺痛、发绀、手指不灵敏，甚至大小鱼际肌肉萎缩、患指溃疡等，因此早期治疗对降低该病患病率和致残率至关重要。局部类固醇注射为最常用的保守治疗方法之一，可在一定程度上消除非特异性炎症和水肿，改善腕内血运，缓解神经变性、减少粘连，早期激素封闭可使49%～81%的患者症状得到有效改善，但随访18 个月发现复发率高达60%～70%，而3%～25%的重度患者术后持续有神经外膜瘢痕粘连、瘢痕痛、感染等并发症［2］。以上方法无法重建神经修复所需的细胞和分子微环境，加之神经再生缓慢、神经肌肉萎缩及运动终板退化等多种因素，均影响损伤神经修复及靶器官功能恢复，故正中神经恢复是不完全的。而PRP 局部应用会释放多种超生理浓度的生长因子、细胞因子、趋化因子、蛋白酶等，有利于改善神经病变微环境，促进神经动作电位恢复及乙酰胆碱的合成和释放，调控施万细胞促进神经轴突再生，从而实现神经结构和功 能的恢复［9］。

临床症状、电生理和影像学检查既是诊断CTS的三要素，也是评估神经结构和功能恢复的三要素。肌电图为公认的评估神经功能的金标准，但因其有创，不宜重复检查以观察神经卡压解除后的结构变化。与之相比，高频超声可动态、细微地观察周围神经的走行、形态结构及其毗邻关系，且患者依从性好，有助于动态评估PRP 注射后神经损伤修复时的结构变化。通常CTS 神经受压发生在豌豆骨水平，造成入口神经膨大和出口处神经受压扁平。Ting 等［8］认为豌豆骨水平是评估神经肿胀的最佳平面，最能反映神经形态学改变，因此腕管入口神经CSA 是高频超声检查最具敏感度和特异度的指标之一。Senna 等［2］进一步证实，CSA 与肌电图检查结果分期具有相关性，可较好地判断CTS 严重程度分级；而Abicalaf 等［10］通过术后3 个月CSA 的下降情况预测CTS 手术预后。但此类研究局限于单一指标，无法全面评估神经形态在各层面的变化情况。由于个体存在差异和测算方法不同，单纯测量豌豆骨一个平面CSA 会造成偏倚，目前CSA 在豌豆骨水平的临界值取9.0～15.0 mm2，敏感度为70%～97%，特异度为57%～100%［11］。因此，更多研究以近端平面正中神经CSA作为参照，如桡骨远端、前臂正中、前臂远端水平CSA，通过与腕部水平CSA 对比进行CSA 标准化以提高精确性［12-14］，其中前臂旋前方肌水平因其稳定无变异的解剖优势，成为最佳参照位点［15］。本研究证实了单纯豌豆骨平面CSA 无法准确反映CTS 疗效评分的变化，通过上述CSA 标准化后，获得豌豆骨和钩骨钩两平面的△-CSA 和R-CSA，较之钩骨钩平面、豌豆骨平面的△-CSA 和R-CSA 与CTS 功能评分密切相关。Klauser 等［1］以△-CSA 和R-CSA 为参 数对不同程度CTS 患者进行两两比较，证明这2 个参数所预测的CTS 严重程度分级与肌电图结果一致。同样，本研究也发现△-CSA 和R-CSA 在预测CTS 疗效方面比单纯测量豌豆骨水平CSA 更有意义，但目前尚无统一标准，仍需进一步研究。

本研究中，CTS 患者PRP 和激素治疗1 个月后CTS 评分和神经CSA、△-CSA 和R-CSA 改变不明显，但以3 个月为临界点，2 组CTS 评分和腕管入口豌豆骨处CSA、△-CSA 和R-CSA 出现改变，且PRP组优于对照组，6 个月时对照组未再改变而PRP 组仍有改善，CTS 评分优良率PRP 组高于对照组，进一步证实PRP 能有效促进损伤正中神经恢复。Uzun等［3］也认为，PRP比皮质激素更能有效改善CTS 临床症状，但治疗6 个月后，与激素相比，电生理检测结果并无差异，将其归因于PRP 的浓度、制备方法和注射频率。也有研究发现，在PRP 治疗12 个月后患者正中神经感觉和运动功能恢复与对照组无明显差异，可能与PRP 中生长因子消耗殆尽、作用减弱、期间需反复注射有关［16］。有关PRP 理想浓度存有争议，目前尚无统一标准，关于其促进神经再生的机制仍需深入研究和探讨。

本研究样本量较小，但通过PRP 和激素治疗前后的神经参数和疗效对比分析发现，PRP 注射治疗较激素具有促进受压神经再生修复的优势。高频超声在随访CTS 注射效果方面具有重要价值，R-CSA、△-CSA 可用于预测CTS 治疗预后，是评估损伤神经恢复程度的良好指标，可为治疗前后腕管内正中神经形态和功能变化提供客观依据。