SPECT/CT 融合显像评价下肢骨折远期愈合的初步探讨

杨 静，郭会利，张翔亚，张斌青

（河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院影像中心，河南 洛阳 471002）

下肢骨折在临床上常见，大部分骨折根据临床标准可判断其愈合情况，但骨折的损伤修复受多种原因影响，部分骨折患者具有远期愈合的可能。X 线、CT 由于自身的局限性［1］，无法判断骨折是否具有远期愈合的可能。SPECT/CT 融合显像不仅能显示骨折部位的磷酸盐代谢情况、成骨细胞活跃程度及血液供应情况，还能显示骨折部位的解剖学影像［2］。本研究旨在探讨SPECT/CT 融合显像对下肢骨折远期愈合能力的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年1 月至2020 年12 月在我院接受治疗的下肢骨折患者59 例，其中男39 例，女20 例；年龄11～74 岁，平均（37.8±15.1）岁。骨折部位包括胫骨25 例、股骨干17 例、股骨颈9 例、腓骨6 例、髂骨2 例。46 例行手术治疗（39 例钢板或髓内钉内固定，7 例支架外固定）；13 例行非手术保守治疗。治疗后6～12 个月行X 线或CT 检查显示骨折线清晰、骨折端无连续或少量骨痂。

1.2 仪器与方法 采用 Siemens Synbia-T6 双探头SPECT/CT 图像融合显像仪，配低能高分辨平行孔准直器和6 层螺旋CT。钼-锝发生器由北京原子高科股份有限公司提供，MDP 由江苏省原子医学研究所江原制药厂生产。扫描前2.5 h 静脉注射99mTc-MDP 20～25 mCi，先对骨折部位行 SPECT 断层扫描，采集能峰140 keV，窗宽20%，矩阵128×128，放大倍数1，探头旋转轨迹为自动人体轨迹，360°采集，双探头各旋转180°，每旋转60°采集1 帧图片，每帧采集时间为20 s，连续采集30 帧；扫描完毕嘱患者保持体位不动，行CT 扫描，110 keV，150 mA，层厚1 mm，螺距1，矩阵512×512。采用SPECT/CT Symbia True point 自带软件进行图像融合。59 例随访6～12 个月，最终结果经手术或随访证实。

1.3 图像分析 由2 名高年资放射科医师和1 名核医学医师共同阅片，意见分歧时经协商达成一致。分析SPECT 骨显像、CT 解剖图像及SPECT/CT 融合图像，包括放射性浓聚、骨痂形成、骨质改变情况。

1.4 诊断标准 ①骨折愈合的诊断标准：放射性核素聚集通过骨折线或跨越骨折两端，则处于愈合进程中，具有远期愈合的可能；反之则为骨折不愈合。②手术判断骨折不愈合标准：术中见骨折端存在异常活动，无连续骨痂形成，骨折端骨质硬化或明显骨吸收、缺损。③临床随访判断标准：X 线或CT 检查见骨折线模糊、骨折端有连续通过骨折线的新生骨痂形成为骨折愈合；骨折线清晰、骨折端未见连续通过骨折线的新生骨痂为骨折不愈合。

2 结果

59 例SPECT 图像均可见骨折部位的放射性核素浓聚，但核素浓聚的准确部位和损伤程度无法判断。CT 示35 例骨折端周围可见少量骨痂形成，骨痂通过骨折线21 例；24 例骨折部位无骨痂形成，13 例骨折部位无明显骨质吸收和硬化，8 例部分骨质吸收硬化，3 例骨密度减低。SPECT/CT 融合显像示51 例骨折部位放射性核素聚集连续性通过骨折线包含骨折两端（图1，2），表明骨折具有远期愈合的可能，正处于骨折愈合期；其中44 例随访X 线片示骨折端有连续性骨痂通过骨折线，余7 例手术治疗后X 线未见明显骨痂形成，需再次手术治疗。8 例SPECT/CT融合现象示骨折线无放射性核素聚集的连续通过（图3），表明骨折不愈合，远期愈合的可能性不大；手术治疗中观察无骨痂形成且骨折端骨质明显硬化吸收，诊断为骨折不愈合。SPECT/CT 融合显像判断骨折愈合的准确率为88.1%（52/59）。

图1 男，49 岁，左胫骨下端粉碎性骨折术后 图1a ，1b 术后9 个月X 线正位片与CT 冠状位MPR 图像示骨折线清晰，无明显骨痂生成，提示骨折不愈合 图1c SPECT/CT 融合图像示连续性放射性核素通过骨折线并跨越两端，提示骨折具有远期愈合可能 图1d 术后15 个月胫骨X 线正位片显示骨折线模糊，大量骨痂生成包围骨折部位，骨折愈合 图2 男，47 岁，左股骨中下段骨折术后 图2a ，2b 术后7 个月X 线正位片与CT 冠状位MPR 图像，可见骨折线清晰，骨折端骨质硬化，无明显骨痂形成，提示骨折不愈合 图2c SPECT/CT 融合显像显示放射性核素聚集，跨越骨折两端，提示具有远期愈合可能，后经临床随访证实骨折愈合 图3 男，24 岁，右股骨中端骨折术后 图3a ，3b 术后6 个月X线正位片与CT 冠状位MPR 图像示骨折线清晰，无骨痂形成，骨折延迟愈合 图3c SPECT/CT 融合显像显示右股骨中段折端内后侧见片状明显放射性核素浓聚，其外侧放射性核素浓聚不明显，骨折远段髓内钉周围轻度放射性核素浓聚，提示骨折愈合不佳，后经二次手术证实骨折不愈合

3 讨论

无论是治疗方案的选择、患者内固定物的取出时间，以及是否需二次手术，还是患者功能锻炼的方式、时间，均与骨折愈合情况密切相关［3-5］。目前为止，临床判断骨折是否愈合多依靠X 线或CT。X 线或CT 示骨折线模糊，骨折周围有连续性骨痂形成，则判断骨折可愈合；对于不符合上述诊断标准的患者无法准确判断愈合情况。对于无骨痂形成或仅少量骨痂形成的骨折患者，选择二次手术还是继续保守治疗较困难。X 线与CT 对骨折的诊断也有局限性，骨骼骨矿含量达到一定的程度才能分辨出是否有骨痂形成［6］；当仅有少量骨痂形成时，可能漏诊。

SPECT 骨显像需静脉注射99mTc-MDP，参与全身骨骼的代谢［7］。当存在骨质破坏时，病变区的血供、无机盐的代谢，以及成骨细胞的活跃程度均发生改变［8］。这时，骨折部位对99mTc-MDP 的摄取量增加［9］，当有连续性骨痂通过骨折线时，可见连续性放射性核素聚集通过骨折线。对比X 线、CT，SPECT 可较早发现骨质破坏，且准确率与敏感度高［10-11］。但SPECT显像空间分辨力较差，当患者存在创伤、炎症及一些骨代谢疾病时可能影响显像剂的分布。在骨折修复的过程中，骨折部位的一系列生理病理变化均表现为放射性核素浓聚，因此特异度较低。本研究中59 例SPECT 骨显像均表现为核素浓聚，但无法判断是否有连续性放射性核素聚集通过骨折线。

SPECT/CT 融合显像集合了SPECT 骨显像与CT图像优点，不仅在早期可发现病变部位的生理代谢变化，还可提供高分辨力的解剖图像，清楚显示骨折处放射性核素聚集的程度与范围［12］。当骨折部位有连续性放射性核素聚集通过骨折线时，即使无骨痂形成，也表明骨折处于损伤修复的阶段，具有远期愈合的可能。当骨折部位无连续性放射性核素聚集通过骨折线时，则表明该骨折处的血供、骨代谢及成骨细胞活跃度均很缺乏，无法完成完整骨折愈合，需再次手术干预。本研究59 例中，SPECT/CT 融合显像检查51 例均具有远期愈合的可能，后经临床随访证实；8 例不具有远期愈合能力，后经再次手术证实。SPECT/CT 融合显像评价骨折远期愈合的准确率为88.1%（52/59）。

行SPECT/CT 融合显像时的注意事项：①应尽量考虑影响诊断结果的因素，降低假阳性出现的概率；②SPECT/CT 无法完全诊断骨折远期愈合，当有连续性放射核素聚集通过骨折线时，不表示一定能够愈合，只是具备远期愈合的基础条件。最终骨折能否愈合受多种因素的影响，治疗过程中应密切观察，定期随访才能保证治疗效果［13］。

综上所述，SPECT/CT 融合显像集功能影像与解剖影像优势，虽然具有一定的局限性，但能为评价骨折远期愈合能力提供有效依据，具有重要的临床价值。