经尾侧联合中间入路的腹腔镜下完整结肠系膜切除术治疗右半结肠癌的疗效分析

陈 龙

（珠海市金湾中心医院，广东 珠海 519000）

结直肠癌是胃肠外科的常见病和多发病。临床上主要采用结直肠癌根治术对早中期结肠直肠癌患者进行治疗。近年来，随着外科技术的不断发展，完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）根治术成为治疗结直肠癌的主流方法[1]。临床实践证明，与采用传统的结直肠癌根治术治疗结直肠癌的效果相比，采用腹腔镜下CME 根治术治疗该病可明显降低患者局部病灶的复发率，并可提高其术后5 年的生存率。目前，腹腔镜下CME 根治术已成为临床上治疗结直肠癌的标准术式之一[2]。在进行该手术时，常用的手术入路主要包括传统的中间入路和尾侧联合中间入路[3]。为了进一步探讨用哪种手术入路进行腹腔镜下CME 根治术可提升手术的质量，本文对2018 年1 月至2020 年12 月期间在珠海市金湾中心医院接受腹腔镜下CME 根治术的80 例右半结肠癌患者的临床资料进行了回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年12 月期间在珠海市金湾中心医院接受腹腔镜下CME 根治术的80 例右半结肠癌患者为研究对象。本次研究对象的纳入标准：1）其病情经电子肠镜及病理检查被确诊为右半结肠癌。2）其年龄为18 ～65 岁。3）术前对其进行腹部增强CT 检查的结果显示，其肿瘤位于右半结肠，癌细胞未发生肠外转移。4）对其进行病理检查的结果显示，其肿瘤分期为早期及中期。5）术后根据其病理分期，采用相同的化疗方案对其进行辅助化疗。6）术中其未出现大血管或器官损伤等意外情况。其排除标准：1）合并有严重的器官功能不全、难治性高血压和糖尿病等基础性疾病。2）其肿瘤已侵犯肠黏膜全层，或向骨盆、肝等部位转移。3）其理解能力较差，术后对治疗的依从性不佳。4）其临床资料不全。5）术前其出现肠梗阻等紧急情况，需进行急诊手术。6）术中中转进行开腹手术的患者。根据手术入路方式的不同将80例患者分为尾中入路组和中入路组，每组各40 例患者。两组患者的性别、年龄、体质指数、肿瘤所在的部位、肿瘤分化程度的分期、肿瘤浸润程度的分期、肿瘤区域淋巴结转移的分期及肿瘤的总分期相比，P＞0.05，存在可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料的对比

1.2 方法

采用经传统中间入路的腹腔镜下CME 根治术对中入路组患者进行治疗。具体的手术方法为：对患者进行气管插管复合全身麻醉后，采用“四孔法”（四孔分别位于脐上缘1 cm 处、右侧髂前上棘内侧、左、右侧腹直肌外缘）进行手术。经脐上缘穿刺孔建立气腹，置入腔镜，探查腹腔内回结肠的解剖结构及肿瘤所在的位置。沿回结肠动脉的下方弧形切开结肠系膜，进入右结肠后间隙。沿肠系膜上的静脉主干至胰腺下缘解剖肠系膜上的动脉、静脉及各血管的分支（如右、中结肠血管和胃结肠干等），结扎肿瘤周边根部的滋养血管，并向周边扩展，以便完整分离出右结肠系膜。从胰腺边缘分离横结肠系膜，经过胃结肠韧带进入系膜间的间隙，然后分离出横结肠系膜。分离右半结肠右侧的侧腹和结肠系膜，切除肿块上下5 cm 以上的肠管，再对肠管进行吻合。术毕，冲洗术腔，关闭手术切口。采用经尾侧联合中间入路的腹腔镜下CME 根治术对尾中入路组患者进行治疗。具体的手术方法为：对患者进行气管插管复合全身麻醉后，采用“四孔法”进行手术（四孔的位置与中入路组患者相同）。经脐上缘穿刺孔建立气腹，置入腔镜，探查腹腔内回结肠的解剖结构及肿瘤所在的位置。将回盲部及部分升结肠提起，牵拉向左边。在回肠根部的肠系膜缘与后腹膜交界处切开肠系膜，分离回盲部、回肠部的肠系膜及右半结肠的肠系膜，小心分离出胃网膜的右静脉、肠系膜上的动静脉等分支血管。从回盲部附近进入系膜间的间隙，向上、向内游离胰腺下缘，然后从中间入路，在回结肠动静脉的下方呈横弧形切开肠系膜，进入右结肠后间隙。后续的操作步骤与中入路组患者相同。

1.3 观察指标

治疗结束后，观察对比两组患者CME 的完成质量及完成率。CME 完成质量的评估指标主要包括术中切除结肠系膜的面积、清扫淋巴结的数量、切除结肠的长度（包括主要分支血管结扎处与肿瘤、肠管系膜之间的距离）及结肠系膜完整性的West 分级。分级情况主要包括结肠系膜层面、结肠系膜内层面和固有肌层层面。结肠系膜层面：指手术完整切除结肠系膜，系膜的脏层完整光滑，肿瘤的供养血管被高位结扎；结肠系膜内层面：指手术不规则切除部分结肠系膜，其轴向最近切缘超过肠壁的固有肌层；固有肌层层面：指手术仅切除少量的结肠系膜，其轴向最近切缘到达肠壁的固有肌层。CME 完成率=结肠系膜完整性的West 分级为结肠系膜层面例数/总例数×100%。统计两组患者手术的时长、术中解剖肠系膜的时间、术中的出血量、术毕至排气的时间及术后住院的时间。比较术后3个月内两组患者并发症（包括切口愈合、吻合口瘘、出血及肠梗阻等）的发生情况。

1.4 统计学方法

应用IBM SPSS 23.0 统计软件对本次研究中的数据进行分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CME 完成质量及完成率的对比

两组患者中结肠系膜完整性的West 分级情况为结肠系膜层面、结肠系膜内层面、固有肌层层面患者的占比、其术中切除结肠系膜的面积、切除结肠的长度、清扫淋巴结的数量、其CME 的完成率相比，P＞0.05。详见表2。

表2 两组患者CME 完成质量及完成率的对比

2.2 两组患者手术相关指标的对比

与中入路组患者相比，尾中入路组患者术中解剖肠系膜的时间较短，P＜0.05。两组患者手术的时长、术中的出血量、术毕至排气的时间、术后住院的时间及术后3 个月内并发症的总发生率相比，P＞0.05。详见表3。

表3 两组患者手术相关指标的对比

3 讨论

肠系膜是指将肠管悬吊在后腹壁的腹膜，分为小肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜[4]。研究发现，在肠道肿瘤进展的过程中，肿瘤细胞的早期扩散和转移均发生在肠系膜内。因此，在进行结直肠癌根治术时，如何处理肠系膜是影响患者术后恢复的关键[5]。有专家提出CME 的理念，即在进行结直肠癌根治术时，需完整地切除结肠系膜，同时对相关的主干血管进行高位结扎，对肿瘤周边的淋巴结进行清扫[2,6]。此后的许多研究发现，采用CME 根治术治疗结直肠癌可降低患者术后病情的复发率[7]。另有研究发现，结直肠癌患者术后的无病生存情况、总体生存情况与其术中切除结肠系膜的完整性、清扫淋巴结的数量、切除肠系膜的面积等指标相关。因此，可将CME 的完成质量作为评估CME 根治术质量的重要指标。

目前，临床上在采用腹腔镜下CME 根治术治疗结直肠癌时，主要采用经头侧入路、经尾侧入路和经中间入路三种手术入路方式[8,9]。采用经中间入路的方式进行腹腔镜下CME 根治术可优先解剖、结扎肿瘤的滋养血管，故可减少对正常血管等的损伤。该入路方式是进行CME 根治术时最为常用的入路方式。但该入路方式是从腹侧切开肠系膜，从背侧切入右结肠后的间隙，故不易准确地定位肠系膜，易损伤腹膜后的器官。采用经尾侧入路的方式进行腹腔镜下CME 根治术易找到肠系膜，并对其进行解剖，但不易离断肿瘤的滋养血管。采用经尾侧联合中间入路的腹腔镜下CME根治术治疗结直肠癌更易于解剖各主要血管及其支干，可避免因血管变异而错误地将其离断，导致患者出现术后并发症。该入路方式还有利于医生辨别分支血管及肠系膜的解剖层面，直接进入右结肠后的间隙，可更好地处理结肠血管的根部，分离结扎血管，减少对腹膜后器官的损伤。

本次研究的结果证实，采用经尾侧联合中间入路的腹腔镜下CME 根治术治疗右半结肠癌可保障CME 的完成质量、完成率及手术的安全性，缩短术中解剖结肠系膜的时间，且不会增加手术的创伤性，不会延长患者术后恢复的时间。