高流量通气湿化治疗仪联合体外膈肌起搏对慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并II型呼吸衰竭的临床疗效研究

涂智毅，林晓敏，苏国秋，郭晓珍，何 涛

（肇庆市第一人民医院呼吸内科，广东肇庆 526000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）又称慢阻肺，是一种患病率、致残率、病死率较高且严重影响患者生活质量与日常活动能力的全身性疾病。Ⅱ型呼吸衰竭作为COPD急性加重期（AECOPD）常见的并发症之一，更是威胁患者生命健康的杀手。除药物治疗之外，高流量通气湿化治疗仪（HFNC）治疗已成为AECOPD及其他呼吸系统疾病的首选治疗方法之一，其可以满足患者自主呼吸需求，减少诸如胃肠胀气等并发症，但由于HFNC是利用特制鼻塞进行氧疗，易受到诸如患者张口呼吸等诸多外界因素的影响，导致其所提供的的气道压并不稳定，并不能及时保证患者拥有足够潮气量，从辅助呼吸方面而言作用较弱[1]。体外膈肌起搏（EDP）作为一种针对膈肌功能进行的训练，操作简单便捷，安全系数较高，患者接受度更高[2]。虽然对体外膈肌在呼吸系统疾病治疗中的应用已经有了诸多研究，但在HFNC联合EDP治疗AECOPD合并II型呼吸衰竭的临床疗效研究方面仍然缺乏相关报道，因此本研究致力于探究HFNC联合EDP治疗AECOPD合并II型呼吸衰竭的临床疗效，以期明确这一治疗手段的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取肇庆市第一人民医院2020年3月至2021年5月收治的60例AECOPD合并II型呼吸衰竭患者为研究对象，通过随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。观察组男性22例，女性8例；年龄57～82岁，平均年龄（70.92±10.11）岁；病程3～17年，平均病程（12.31±1.75）年；体质量指数（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（22.41±2.29）；COPD评 估 测 试（CAT）评分30～38分，平均CAT评分（33.78±1.11）分；呼吸困难程度评分（MMRC）3～4分，平均MMRC评分（3.34±0.31）分。对照组男性21例，女性9例；年龄56～83岁，平均年龄（70.84±10.13）岁；病程4～18年，平均病程（12.66±1.95）年；BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（22.15±3.67）kg/m2；CAT评分 30～39分，平均CAT评分 （34.18±1.59）分；MMRC 评分3～4分，平均MMRC评分（3.51±0.31）分。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经肇庆市第一人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。纳入标准：符合《2011版稳定期慢性阻塞性肺疾病诊治指南更新解读》[3]中关于AECOPD的诊断标准，符合II型呼吸衰竭的诊断标准[4]并经临床确诊。排除标准：①合并支气管哮喘、肺癌、间质性肺炎或其他呼吸系统疾病者；②合并心功能不全、脑血管疾病或肝肾功能不全者；③严重意识昏迷，精神状态受损，精神或智力存在障碍者；④面部存在畸形或因面部手术而无法正常佩戴面罩者；⑤对本研究治疗方法不耐受，或无法自主呼吸者。

1.2 治疗方法 所有患者均以《2011版稳定期慢性阻塞性肺疾病诊治指南更新解读》[3]中的基础治疗规范作为治疗依据, 主要包括药物与非药物治疗。药物治疗：抗感染、止咳祛痰、缓解肌肉痉挛、营养支持等；非药物治疗：规律性锻炼呼吸肌。对照组：在常规治疗基础上联合HNFC治疗，具体方法：初始温度设定为37 ℃，可根据患者的舒适性、耐受度、痰液粘稠度进行适当调节（31～37 ℃）；气体流量初始设置20～30 L/min，根据患者的具体耐受性、依从性进行具体调节，若患者二氧化碳潴留现象表现明显，则在45～55 L/min范围内对气体流量进行调整；相对湿度100%；吸氧浓度根据患者动脉血气检查、生命体征进行动态调整（35%～60%），以达到患者的血氧饱和度（SaO2）≥90%的水平。观察组：HNFC治疗方法同对照组。另应用膈肌起搏器治疗，操作方式：按照操作指示正确贴电极片，于患者颈部两侧的胸锁乳突肌外缘下1/3处放置2个负极小电极片，于患者锁骨中线第二肋间处放置2个正极的大电极片，在操作中严禁将电极片贴在患者的颈动脉窦处，大小电极片之间的距离应大于1 cm，脉冲频率应控制在30～50 Hz,起博次数控制在9～15 次/min，刺激强度控制在12～30单位，1次/d，30 min/次，使用参数则根据患者的舒适性、耐受度与治疗感受进行相应调节。治疗时间为7～20 d。

1.3 观察指标 ①总有效率。有效：经20 d治疗后，患者呼吸困难症状改善，发绀症状消失，呼吸频率、心率、PaO2与PaCO2恢复或接近正常水平，意识由昏迷转向清醒，精神好转，最终无需进行气管插管治疗，患者康复出院；无效：经20 d治疗后，患者呼吸困难与发绀症状未能改善，病情恶化，呼吸与心跳骤停，或需要进行有创通气治疗。总有效率=有效例数/总例数×100%。②血气分析指标水平。在实施治疗前及治疗结束静休息0.5 h后通过雷度血气分析仪（Radiometer Medical ApS，型号：ABL80 FLEX）测量并读取动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血酸碱度（pH值）水平；通过病床边的多参数监护仪监测呼吸频率（RR）。③肺通气功能。在治疗之前及治疗结束安静休息0.5 h后通过肺功能仪（Medical International Research，型号：Spirobank II）检测患者的实时1 s用力呼气容积（FEV1）、FEV1用力肺活量（FVC）占预计值百分比(FEV1%pred)。

表2 两组患者肺功能比较（±s）

表2 两组患者肺功能比较（±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05。FEV1：1 s用力呼吸容积；FVC：用力肺活量；FEV1pred：占预计值百分比。

组别 例数 FEV1(L) FVC(L) FEV1%pred(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 1.44±0.41 2.14±0.71* 2.54±0.71 3.34±1.04* 55.72±4.68 83.18±2.89*对照组 30 1.50±0.31 1.80±0.61* 2.45±0.91 2.87±0.61* 56.27±6.79 74.11±3.48*t值 -0.639 2.031 0.427 2.134 -0.664 10.982 P值 0.526 0.047 0.671 0.037 0.510 0.000

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0处理数据，计量资料用（±s）表示，组间对比采用独立样本t检验，组内对比采取配对样本t检验；计数资料用[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 经过治疗后，观察组患者中有效28例，无效2例，总有效率为93.33%（28/30）；对照组患者中有效21例，无效9例，总有效率为70.00%（21/30），观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.455，P＝0.020）。

2.2 两组患者血气分析指标水平比较 两组患者治疗前PaO2、PaCO2、pH值、RR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者PaO2、pH值均升高，PaCO2、RR均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者治疗后PaO2、pH值高于对照组，PCO2、RR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血气分析指标水平比较（±s）

表1 两组患者血气分析指标水平比较（±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05。PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：二氧化碳分压；pH值：动脉血酸碱度；RR：呼吸频率。

组别 例数 PaO2（kPa） PaCO2（kPa） pH值 RR（次/min）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 9.89±1.49 12.65±1.33* 10.98±1.457.04±1.33* 7.11±0.75 7.45±0.13* 29.23±6.45 21.05±2.55*对照组 30 9.21±1.51 10.01±1.55* 10.82±1.579.09±1.41* 7.11±0.58 7.33±0.13* 29.32±6.52 23.20±5.14*t值 1.756 7.080 0.410 -5.792 0.000 3.575 -0.054 -2.052 P值 0.084 0.000 0.683 0.000 1.000 0.001 0.957 0.045

2.3 两组患者肺功能比较 两组患者治疗前FEV1、FVC、FEV1%pred比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者FEV1、FVC、FEV1%pred均升高，且观察组患者FEV1、FVC、FEV1%pred高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

COPD作为临床上较为常见的疾病之一，具有起病缓慢、持续时间长等诸多临床特征[5]。而AECOPD患者常会因肺部阻塞时间过长、肺部通气不足而发生Ⅱ型呼吸衰竭[6]，以患者年龄大、病程长、病情严重、并发症多等为临床特点[7]，其根本治疗手段是改善患者通气功能。传统治疗中常采用HFNC与药物治疗相结合的治疗手段，虽然有一定治疗效果，但起效较慢，影响患者的生活质量[8]。而运用HFNC联合EDP不仅可以将HFNC本身所具有的利用加温加湿功能改善患者氧合状态、减少患者呼吸做功的优势作用发挥出来，还可以通过EDP这一再训练技术提升患者的膈肌收缩力，改善患者肺通气情况，打破COPD的恶性循环，改善COPD患者预后。同时，利用EDP可以促使患者的外围肌肉功能的增强与运动耐力的提升，有效改善患者的呼吸困难状况。

本研究显示，观察组患者治疗总有效率高于对照组，PaO2、pH值高于对照组，PaCO2、RR低于对照组，FEV1、FVC、FEV1%pred高于对照组，提示HFNC联合EDP对AECOPD合并II型呼吸衰竭的治疗效果优于HFNC单一治疗手段，患者肺功能恢复情况优于对照组。从当前临床治疗来讲，适度且合理的氧疗可以使AECOPD患者突发的缺氧情况得到有效缓解，HFNC本身所拥有的持续性湿化效果，与干冷气流形成鲜明对比，湿润、温暖的气流可以改善患者气道传导性，降低呼吸时气流阻力，规避有可能出现的鼻腔干燥现象，降低鼻粘膜创伤的发生频率[9]。肺康复更是减轻患者临床症状，降低患者发病频率，提升患者的活动耐力的重要康复措施。而膈肌作为人体中呼吸肌中最为主要也是最为重要的肌肉之一，增强膈肌肌力更是肺康复中的重要步骤，而EDP作为针对膈肌功能进行训练的治疗手段，更为患者的肺功能康复提供了安全可行的新思路。而将HFNC与EDP联合应用，则可将二者优点同时发挥，达到更好疗效。

综上，HFNC联合EDP可有效提升AECOPD合并II型呼吸衰竭患者疗效，改善肺功能及血气指标，值得临床推广应用。