导管相关血流感染指南的质量评价及内容分析

雷常彬，刘珊珊，蒋艳

（1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院循证护理中心，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院/华西护理学院a.循证护理中心;b.护理部，四川 成都 610041）

临床常用中心静脉血管通路装置如输液港（implantable venous access port，PORT）、中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、经外周静脉穿刺中心静脉置管 （peripherally inserted central venous catheters,PICC）对需要持续输注腐蚀性药物、肠外营养或高渗透压药物的患者进行治疗[1]。 虽然中心静脉通路装置在静脉治疗中具有一定的优势， 但也存在感染和机械性并发症的风险[2]。 当带有静脉导管的患者在没有局部感染症状， 特别是在没有其他感染源的情况下， 出现发热、 发冷或其他脓毒症症状时， 患者应被怀疑为发生了导管相关血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）[3]。导管相关血流感染不仅危害患者健康， 也给其带来沉重的经济负担。 据统计，美国每年约发生20 万例导管相关血流感染，平均增加额外住院费用20 647美元； 我国导管相关血流感染的发生率为4.9%，感染密度为4 例/千导管日，患者会为此支付住院费用中值为24 359.4 元[4]。 指南是涉及临床、公共卫生、卫生政策等领域的卫生干预推荐意见的文件， 可以帮助促进患者健康以及医疗资源的有效利用[5]。 为了有效防控导管相关血流感染， 国内外已发布多部指南指导医护人员临床实践， 但指南制定者有时并未严格遵循制定规范，导致指南质量良莠不齐。当指南缺乏科学性、严谨性，指南使用者无法为患者做出恰当决策，会增加患者的身心痛苦及经济负担[6]。 国内已有研究对导管感染指南进行质量评价， 但内容仅关注感染预防措施或导管选择局限于PICC，并未涉及CVC 或输液港[7-8]。 因此，本研究采用指南评价系统（AGREE Ⅱ）评价国内外近6 年与导管相关血流感染有关指南的制定方法及过程的质量[9]，纳入指南涉及人群涵盖成人与儿童， 旨在为我国护理工作者提供临床决策的依据，提高护理服务质量。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）对象，与中心静脉导管相关血流感染有关的指南、 专家共识；（2）指南内容， 能获取全文并且推荐条目明确。 排除标准： （1）文献语言非中、英文；（2）指南的介绍、评析、效果评价；（3）直接翻译的国外指南版本；（4）重复的指南；（5）行业标准。

1.2 检索策略 主要的中文检索词： 中心静脉导管、中心静脉置管、血管内置管、颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、PICC、CVC、输液港、经外周置入中心静脉导管、血流感染、血行感染、血液感染、血管内感染、菌血症、败血症、脓毒血症、指南、专家共识。主要的英文检索词：catheter related infections、catheter related infections、catheter related bloodstream infection、CRBSI、CLABSI、OR central line associated bloodstream infection、OR catheter related blood stream infection、central venous catheters、catheters、implantable venous access port、vascular access devices、veins、PICC、CVC、Central Venous Catheters、Catheterization,Peripheral、catheterization、Infections、guideline、Consensus。 按照“6S”循证金字塔模型进行自上而下的证据检索[10]。 指南资源检索数据库包括：Up To Date、BMJ最佳临床实践、国际指南协作网（Guideline International Netework,GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、 澳大利亚临床实践指南数据库（Australian Clinical Practice Guidelines）、 日本医疗信息网络分发服务 （Medical Information Network Distribution Service,MINDS）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SING）、 加拿大临床实践指南数据库（Canadian Medical Association’s Clinical Practice Guidelines database,CPG InfoBase）、新西兰指南工作组 （New Zealand Guidelines Group,NZGG）、医脉通。 专业协会资源检索数据库包括：美国疾病控制和预防中心 （Centers for Disease Control and Prevention, CDC）、美国静脉输液护理学会（Infusion nursing society,INS）、 美国卫生保健流行病学学会(Society for Healthcare Epidemiology of America,SHEA)、亚太感染控制协会（Asia Pacific Association for Infection Control,APSIC）、英国卫生部、欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）、中国卫健委。 系统评价和原始研究资源检索数据库包括：PubMed、Cochrane Library、Web of Science、荷兰医学文摘数据库 （Excerpta Medica Database，EMBASE）、Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心数据库、 护理和联合卫生文献累积索引数据库（The Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature，CINAHL）、中国生物医学文献服务系统、维普、万方数据、中国知网数据库。 检索时限为2015 年1月—2021 年2 月。检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献筛选与资料提取 2 名评价员严格根据纳入和排除标准对指南进行筛选，提取以下数据，包括序号、指南名称、发布/更新年份、发布机构、发布国家、指南类型、参考文献数。

1.4 指南方法学制定质量评价 4 名研究员应用AGREEⅡ独立评价指南的6 个领域 （范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性）的质量并进行打分。 4 名研究员都在评分前都接受了本院循证护理中心举办的AGREEⅡ评分流程培训课程。AGREEⅡ6 个领域共计23 个条目， 各条目分值为1～7 分，1 分和7 分代表指南完全不符合或完全符合该条目，2～6 分代表指南不完全符合该条目；每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的总和， 并标准化为该领域可能的最高分数的百分比， 标准化得分=（所得分值-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%，得分越高，表示指南该领域质量越高。 按指南的标准化得分可将其推荐分为3级：指南6 个领域得分均≥60%即为A 级，可直接推荐；有得分＜60%的领域，且得分≥30%的领域数≥3个即为B 级，需不同程度修改完善后推荐；得分＜30%的领域数≥3 个即为C 级， 说明其制订方法较差或证据质量差暂时不推荐[11]。

1.5 证据强度与推荐等级方法 本研究小组运用GRADE 工具对证据质量为B 的9 部指南进行内容分析。GRADE 能对指南证据质量与推荐强度进行分级，证据质量等级分为为“高、中、低和极低”4 个层次， 其中高质量证据包括随机对照试验与质量升高二级的观察性研究； 推荐强度分为“强推荐和弱推荐”。 在使用GRADE 方法时，“强推荐”表示小组成员确信相关的干预措施利大于弊[12]。

1.6 统计学方法 使用SPSS 21.0 计算组内相关系数（intraclass correlation coefficient,ICC）以此检验4名研究员对指南评价结果的一致性。 若ICC＞0.80，说明一致性非常好，ICC 为0.61～0.80， 说明一致性良好；ICC 为0.21～0.60，说明一致性中等；ICC≤0.20，说明评价者间一致性差[13]。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检共检索指南1 588 篇，通过阅读标题、摘要、全文，最终筛选出从2015 年1 月—2021 年2 月的11 篇文献[14-24]。7 篇指南来自国外，分别是新加坡[14]、美国[15，19，21]、瑞士[16]、西班牙[17]、英国[18]；1 篇指南来自中国香港；3 篇专家共识指南来自中国大陆[22-24]。

2.2 纳入文献的基本特征 7 篇国外指南全部由专业学会制定，国内专家共识指南由专业工作组制定。11 篇指南均涉及导管相关血流感染防控、 影响因素、治疗等内容。1 篇指南内容涵盖普通静脉输液装置与中心静脉通路装置；1 篇指南针对导管相关血流感染诊断和治疗；2 篇指南针对血液透析；1 篇指南针对儿童；1 篇专家共识指南针对输液港。 指南一般特征汇总如下，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.3 一致性检验及质量评价结果 结果显示：10 篇指南ICC＞0.80，说明评价员间一致性较高，1 篇指南ICC 为0.593，说明评价员间存在一定差异。 一致性检验结果见表2。 AGREEⅡ的评价结果显示6 大领域的平均标准化得分为：范围和目的维度49.96%，参与人员维度35.92%，严谨性维度34.73%，清晰性维度60.35%，应用性维度12.25%，编辑独立性维度28.47%。指南的总体质量较好，经4 名评价员结合AGREE Ⅱ评价的结果判定11 部指南质量为B 级的9 部，指南修改完善后可推荐；质量为C 级的2 部，暂不给予推荐。 详见表2。

表2 纳入指南的AGREE Ⅱ评价结果

2.4 导管相关感染预防指南的推荐意见 运用AGRDE 证据质量评价工具并结合我国临床实践状况后，纳入8 个主题（导管位置选择、手卫生、皮肤消毒、设备消毒、CRBSI 诊断、敷料更换技术、抗菌药物使用、血培养）以及12 条推荐意见，推荐意见汇总详见表3。

表3 指南推荐意见汇总

3 讨论

3.1 国内导管相关血流感染指南数量有限 国内外多部指南推荐使用PICC、CVC 等通路装置对需要中心静脉输注药物的患者进行治疗[14-22]。 如美国2016版《输液治疗实践标准》认为当出现输液用药复杂、预期超过3 个月的不定期化疗、 持续性输液治疗或长期的间歇性输液治疗等情况时， 建议使用导管尖端位于上腔静脉的中心静脉通路的装置给药[15]。 通过检索国内外数据库， 发现国内导管相关性血流感染的临床实践指南并不是很多， 大部分指导性文件属于专家共识或医疗行业规范， 其科学程度低于临床实践指南[25]。 这说明国内相关机构对指南制定的科学性、规范性方面还有待加强，今后需不断规范指南制定流程并持续关注国内外高质量研究， 为医务人员、患者等相关群体提供权威、规范、科学的指导性文件。 本研究检索到从2015 年1 月—2021 年2月发布的31 部与导管相关血流感染指南有关的文献， 但是部分指南属于更新之前的版本或未明确行业标准是否属于指南还尚存争议，因此最后纳入11部指南进行质量评价， 内容分析时排除质量等级为C 的2 篇文献。 9 篇文献内容涉及导管性关系血流感染评估、诊断、管理、治疗。其中国外指南分别来自亚太感染控制协会；美国静脉输液护理学会；西班牙临床微生物和传染病学会；欧洲血管外科学会；欧洲儿科肾脏学会；美国肾脏病基金会；美国麻醉医师协会，以上机构均为该地区权威机构。大陆专家共识指南均由地区医疗工作组制定， 而非全国性的学术机构，权威性有待商榷。

3.2 指南各领域质量有差别，总体质量一般 制定指南的方法学会影响指南质量[26]。 根据AGREE Ⅱ指南质量评价工具显示，纳入指南质量参差不齐，总体上，国外指南质量高于国内。本研究结果与周文华等[7]对中心静脉导管相关性血流感染指南的评价结果一致。纳入指南均有明确的推荐意见，但中国专家共识缺乏证据强度与推荐等级， 可能会对指南使用者造成困扰[20-21]。 纳入指南的6 个领域中，得分较高的是范围和目的、参与人员、清晰性3 个领域，应用性以及编辑独立性得分较低。 以亚太感染控制协会制定的指南为例， 其未详细介绍涉及指南实施过程中的有利条件和潜在阻碍因素及相应的改进步骤，指南实施涉及的相关资源问题也未提及， 导致其在应用性的得分低于30%[14]。 指南的有效性在一定程度上取决于其“保鲜期”，指南制定后应根据医学的发展进行修订与更新[27]。 本研究发现，仅2 部国外指南仅提及更新，一部为美国2016 版《输液治疗实践标准》，该指南指出应根据最佳证据对指南每5 年进行1 次审阅和修订，但未提出具体的更新步骤[15]；另一部为欧洲血管外科学会制定的《血管通路:2018 年欧洲血管外科学会临床实践指南》，该指南提及该指南制定机构会关注血管外科领域的新证据和临床实践， 并将定期提供关于动脉导管的进一步更新的指导文件[16]。 国外倡导患者及公众应参与卫生保健领域科学研究及决策中， 权威指南机构也建议患者及公众参与指南构建[28-30]。患者及公众参与指南制定不仅可以促进指南传播， 还能提高各界对指南的拥护度及临床实施的依从性， 也是提高指南开发过程的透明度的重要举措[31]。 本研究纳入指南均未提及指南制定时是否考虑了患者需求、偏好或价值观，说明国内外在此方面均有较高提升空间。

3.3 指南推荐意见内容较一致，国外指南推荐意见多于国内指南 纳入指南在以下推荐内容基本一致，包括导管位置选择、手卫生、皮肤消毒、敷料更换， 但各指南推荐强度存在一定差异。 对于置管部位，多部指南均建议根据患者情况权衡置管部位，亚太控制感染协会不建议在股静脉进行穿刺， 且对用于短期血液透析和置换的导管建议放置在颈静脉或股静脉，而不是锁骨下静脉，以避免静脉狭窄[14]；美国静脉输液护理学会建议成年人穿刺部位为锁骨下静脉[15]。 中国专家共识建议根据心电图选择导管尖端安放位置，但证据级别为B[24]。 笔者认为，在选择穿刺部位时， 医护人员还需综合考虑患者的肥胖程度（BMI 值）、基础疾病（糖尿病、高血压等）、皮肤状况。 为提高成功率，减少穿刺次数，降低置管并发症发生率，指南均建议在超声引导下置管[14-16]。 研究表明，氯己定具有较强的广谱抑菌、杀菌作用[32]。 多部指南建议使用氯己定进行消毒，但对其浓度选择有细微差别，指南建议氯己定浓度为0.5%～2%[14]；指南建议皮肤消毒首选含量＞0.5%氯己定的酒精溶液[15，23]；指南插入导管前最好使用2%氯己定消毒皮肤[19]。 如有氯己定禁忌证，4 篇指南均建议可以使用碘酊、碘伏或酒精作为替代品[14，15，19，21]。对于敷料选择，大部分是指南建议选择透明或半透明敷料， 指南至少每7 d更换一次在CVC 部位使用的透明敷料[14]；指南每隔5～7 d 对输液港更换一次用透明的半透膜敷料[15]。对于导管相关血流感染的诊断， 纳入指南的诊断标准并未统一， 但国内外指南均认可患者出现不明原因发热后血培养的结果[14，17，19-20，24]。 西班牙指南主要内容为导管相关血流感染的诊断方法[17]，认为检验半定量或定量导管血培养结果是CRBSI 最可靠的诊断方法； 专家共识推荐将半定量表面与外周血培养进行筛选，用差异定量血培养进行确诊[24]。 为降低机械性损伤和感染的风险， 置管者应尽量依靠超声引导置入导管， 选择导管类型时也应充分结合患者状态与自身临床经验。 无菌操作是医护人员临床操作中防止发生感染和交叉感染的一项重要操作技术[33]， 纳入指南均建议如需进行涉及接触中心静脉导管插入部位的任何操作, 医护人员均需做好无菌操作。儿童免疫力较低，是导管相关血流感染的易感人群[34]。 部分指南推荐意见涉及儿童，包括儿童置管方式与部位的选择、导管型号、置管时间[18]。 今后的指南内容可以适当纳入相关研究或相关机构可以制定针对特殊人群的指南。

3.4 本研究局限性 本研究仅纳入已发表的中文或英文的指南或专家共识，未对灰色文献进行检索，存在一定的选择性偏倚。 AGREEⅡ指南质量评价工具中的6 个标准领域无权重划分，评价员判断指南推荐等级时仅依靠指南达到6 个标准领域个数， 因此可能存在指南质量与推荐等级不相符合的情况[35]。4名评价员评价时存在一定的主观性， 指南评价本身并未探讨指南推荐意见的正确与否， 对指南质量评价后得出的结果并不完全等同于指南的真实质量，因此， 不能通过本研究的结果断然去判定某部指南的应用价值。今后的研究应扩大检索范围，并对指南推荐内容进行全面分析， 以挖掘更多内容指导护理临床实践。

4 启示

循证医学和循证护理都强调将最佳证据、 医护人员的专业判断与患者意愿三者的有机结合。 近10年来， 采用循证的方法制定指南已成为国际临床指南开发的主流趋势， 临床实践指南随着循证医学的不断发展其权威性也日益突出[36]。 因此，我国的医疗指导性文件制定不应局限于专家共识或行业标准。临床实践指南的最终目的是为指南使用者提供实践依据，为患者提供医疗服务。虽然国外指南整体质量较高，但我国临床医务者不能完全照搬，需考虑我国社会、经济、文化等因素，并结合患者意愿、护士专业判断形成最终的护理指南推荐条目， 并通过本土化后在临床应用[37]。 本研究汇总了12 条证据级别高且强推荐的条目，但数量较少，对于各指南中等强度的证据，应积极开展临床研究对其进行验证。国内指南推荐条目较少，应不断开展大量高质量原始研究，丰富证据来源，并应用循证的方法，制定出高质量的临床实践指南， 提高我国在指南制定领域的国际影响力。