GP1BA 基因复合杂合变异致Bernard-Soulier 综合征1 例报告

王 燕 沈笛颖 张晶樱 余金丹

浙江大学医学院附属儿童医院 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 国家儿童区域医疗中心（浙江杭州 310000 ）

Bernard-Soulier 综合征（Bernard-Soulier syndrome，BSS）是一种极为罕见的遗传性凝血疾病，其特征是巨大血小板、血小板减少和出血时间延长；BSS 患病率约为 1/100 万。BSS 的临床表现包括早期的皮肤黏膜出血，牙龈出血，鼻出血及月经量增多等，颅内出血及消化道出血少见[1]。由于BSS 较为罕见且缺乏特异性表型，因此早期诊断较困难，平均诊断年龄为16 岁。由于 BSS 与免疫性血小板减少症（ITP）在新生儿期临床表现类似，许多BSS 患者在新生儿期易被诊断为ITP，予激素治疗，甚至接受脾切除术。因此，了解BSS 的表现特征，结合分子遗传学检测，对其进行早期诊断十分必要[2]。

1 临床资料

患儿，男，5 岁，因鼻出血1 天，呕血半天，于2018 年1 月就诊于浙江大学医学院附属儿童医院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体质量3.4 kg。患儿自新生儿期就出现血小板计数减少，多次予静脉滴注丙种球蛋白治疗，血小板维持在（25～40）×109/L。一年余前曾予泼尼松片治疗，效果不佳，已停止治疗1 年。患儿父母无血小板减少病史，非近亲结婚。入院体格检查：体温37.5 ℃，心率136 次/min，呼吸28次/min，血压124/71 mmHg。四肢可见数颗陈旧性皮疹，略高出皮面，压之不褪色；咽充血，咽腭弓处可见暗红色瘀斑；腹软，肝脾肋下未触及。实验室检查：血常规示血小板计数28×109/L，平均血小板体积12.1 fL；超敏C 反应蛋白11.0 mg/L；凝血酶原时间11.9 s，活化部分凝血活酶时间<17.0 s，纤维蛋白原1.84 g/L，凝血酶时间21.9 s；遗传代谢病筛查未见异常。入院后查血小板抗体75.36%。骨髓穿刺：巨核细胞数量中等，全片共见巨核细胞61 个，以颗粒型为主，散在及成堆血小板可见；未见其他异常细胞。流式细胞术检测示血小板膜糖蛋白Ⅰbα（platelet glycoprotein Ⅰb alpha，GP Ⅰbα）表达水平为42.4%，显著低于正常水平（图1）。

图1 GP bα流式细胞术分析

入院后予丙种球蛋白、甲基泼尼松龙静脉滴注治疗，患儿血小板上升不明显。为进一步明确诊断，经医学伦理审核并获得患儿家长知情同意后，取患儿及父母外周血2 mL，提取DNA后对患儿DNA进行全外显子基因检测，并将其父母DNA 进行家系验证。结果显示，患儿GP 1 BA基因外显子区域存在2 处杂合变异。一处为987 位的核苷酸由鸟嘌呤突变为腺嘌呤A（c.987 G>A），导致329 位的色氨酸突变为终止密码子，导致氨基酸编码提前终止，该位点已有文献报道为致病性变异，经美国医学遗传学与基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南判定，该位点为致病性变异；另一处为523 到525 位的核苷酸缺失（c.523_525delAAC），导致175 位的天冬酰胺缺失，为整码变异，在多个正常人群数据库中均未见携带，该位点未见文献报道，经ACMG 指南判定，该位点为临床意义未明变异，因此该患儿被确诊为BSS。经Sanger家系验证，c.987G>A变异来源于母亲；c.523_525delAAC 变异来源于父亲，为复合杂合变异（图2），患儿父母血小板计数均在正常范围，无临床表现。诊断明确后，未再予药物治疗，随访1年，期间患儿血小板计数维持在（40～60）×109/L，有数次鼻出血，按压后能很快缓解，外伤后有皮肤黏膜出血，能自行消退，无消化道大出血、颅内出血发生。

图2 患儿及父母GP bα外显子Sanger测序图

2 讨论

BSS 又名巨大血小板综合征，目前尚无明确的诊断标准，当临床上出现出血时间延长、血小板减少、血小板体积巨大、瑞斯托霉素不能诱导血小板聚集、缺乏血小板糖蛋白）等，需考虑BSS，但确诊还需依靠分子遗传学检测。

目前发现，BSS 与GP 1 BA、GP 1 BB和GP 9相关，这3个基因分别编码复合物组成蛋白复合物为血小板受体，可与凝血因子结合，帮助血小板黏附到损伤部位，复合物缺陷则会导致血小板黏附异常，增加出血倾向。在对211例散发BSS患者的基因检测中，92例（43.6%）检测到GP9变异，60例（28.4%）检测到GP1BA变异，59例（28.0%）检测到GP1BB变异[2]，表明GP1BA、GP1BB以及GP9变异较为常见，尚未见GPV变异导致BBS的报道。

GP1BA基因位于17p13.2，全长2.8 kb，由652个氨基酸构成，包含2个外显子。GP1BA包含3个结构域，包括N-cap-LRR-C-cap结构域，跨膜结构域以及胞质结构域。其中，N-cap-LRR-C-cap结构域可与细胞膜结合，跨膜结构域可与亚基的跨膜结构域相互作用并参与复杂的组装，胞质结构域与细胞骨架相互作用决定血小板大小[2,5]。通过与血小板表面的胶原受体GPⅥ结合，使血小板黏附在血管壁受损部位，通过与凝血酶的结合促进血小板对低浓度凝血酶的反应[6]。

本例患儿临床表现包括鼻出血、呕血，肝脾无异常，实验室检查提示血小板减少，血小板体积大，当时考虑ITP，予以止血、丙种球蛋白及激素治疗后，血小板升高但仍低于正常范围，并反复出现血小板减少伴出血，需考虑其他出凝血疾病。蛋白表达水平仅为42.4%，显著低于正常水平，应考虑BSS，并完善基因检测。本例患儿检测到GP1BA基因上c.987G>A 和c.523_525delAAC两处变异，c.987 G>A 为终止变异，使329 位的色氨酸变异为终止密码子，导致蛋白截短，该变异可导致跨膜结构域以及胞质结构域功能丧失，c.523_525delAAC 位于N-cap-LRR-C-cap结构域，因175 位的天冬酰胺缺失，可能影响N-cap-LRR-Ccap 结构域的正常功能。结合临床表现、流式细胞术及分子遗传学检测结果，本例患儿可明确诊断为BSS。

由于BSS 临床多表现为血小板减少，缺少表型特异性，因此BSS 需与其他各种出血性疾病进行鉴别诊断。常见鉴别诊断疾病包括：①ITP，本例患儿发病初期被诊断为ITP，且对静脉滴注免疫球蛋白和类固醇等一线治疗效果不佳，则需进行流式细胞仪检测膜糖蛋白水平，与ITP 鉴别诊断。避免部分患儿被误诊为ITP，导致激素药物治疗无效，甚至接受脾切除术[7]。②血管性血友病（von Willebrand’s disease，vWD），vWD临床出血表现相差很大，实验室检查提示出血时间延长与活化的部分凝血活酶时间延长，2B型vWD的血小板也增大，同时低浓度瑞斯托霉素可增强血小板聚集，往往存在不同程度的血小板减少。而BSS患儿瑞斯托霉素不能诱导血小板聚集。③MYH 9 综合征，本例患儿血小板减少伴出血，临床治疗效果不佳，还需考虑其他遗传性血小板异常疾病，MYH9综合征临床上可表现为神经性耳聋、白内障和肾炎，外周血中性粒细胞内可见Dohle包涵体，临床中需详细询问病史及家族史，开阔诊断思路。

BSS 的治疗目前尚无统一标准，针对BSS 患儿需要精心护理，避免创伤导致出血，遵循预防措施[6]，如手术需提前告知，以最大程度地减少出血事件，同时需要尽量避免并发症。对于严重BSS 患儿，需经常输注血小板以控制严重创伤或手术引起的危及生命的出血，或者进行人类干细胞移植。对于轻中度出血性疾病患者，除血小板输注外，还可采用抗纤维蛋白溶解药物、去氨加压素、雌激素等治疗[8-9]。

综上，BSS病例数量较少，国内报道约10例[6]，临床认识不足，容易延误诊断，基因检测有助于 BSS患儿早期诊断。