减剂量预处理造血干细胞移植治疗儿童范可尼贫血3 例报告

陈志伟 刘 健 王英洁 苏淑芳 魏林林 姚强华 王颖超 刘玉峰

郑州大学第一附属医院儿科（河南郑州 450052）

范可尼贫血（Fanconi anemia，FA）是一种先天性常染色体隐性或X染色体连锁隐性遗传的骨髓衰竭性疾病。FA在人群中致病基因携带频率为1/300，发病率为1/107～5/107[1]。诊断FA主要靠特征性临床表现、骨髓象、染色体检测断裂增加以及测序分析致病基因等[2-3]。既往对FA的治疗多局限于成分输血、口服药物等对症治疗，目前造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是治愈FA的最有效手段。现回顾分析3例行HSCT的FA患儿的临床资料及随访结果。

1 临床资料

2018 年1 月至2021 年1 月在郑州大学第一附属医院行HSCT 的FA 患儿3 例，女1 例，男2 例，中位发病年龄6.1（3.6～13.4）岁，中位移植年龄7.2（5.7～14.0）岁。例1因鼻出血，血小板减少入院，伴蛛网膜囊肿、脊髓空洞、Chiari 畸形Ⅰ型；例2 因血小板减少，皮肤多发出血点入院，伴指/趾间距增宽、小睾丸、小阴茎；例3 因发热、鼻衄、皮肤多发出血点入院，伴基底节区腔隙性脑梗死，曾行“多指切除术”。3 例患儿均存在两系以上血细胞减低，其中血小板减低最为显著，并存在红细胞及血小板输注依赖。例1 骨髓象显示三系病态造血，骨髓增生尚可，造血面积约占60%，例2、例3骨髓象提示再生障碍性贫血，骨髓增生减低，造血面积约占30%～40%。例1 染色体断裂实验阳性，例2、3 则为阴性。3 例患者均存在FA 相关基因变异，例1FANCA基因变异（c.1108 G＞T:p.E 370 X，杂合型），FANCA基因外显子1～2 杂合缺失；例2FANCG基因错义变异（c.212 T＞C:p.L 71 P，纯合型）；例3FANCA基因剪切变异（c.2778+1 G＞A，杂合型；c.3487 T＞C:p.C1163R，杂合型）。结合临床及基因检测结果，3例患儿均诊断为FA。3 例FA 患儿早期采取成分输血、口服环孢素等保守治疗，最终接受HSCT治疗[4]。

参照欧洲血液与骨髓移植组（The European Society for Blood and Marrow Transplantation，E B M T）推荐方案[5]进行减剂量预处理，以氟达拉滨（fludarabine，Flu）、减剂量环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）、抗胸腺细胞球蛋白（lymphocyte immune globulin，ATG）为基础，加减白消安（busulfan，Bu）进行化疗。具体方案例1：Bu 5.0 mg/(kg·d)，d-9～d-6；Flu 40mg/(m2·d)，d-5～d-2；CTX 25 mg/(kg·d)，d-5～d-2；ATG 3.0 mg/(kg·d)，d-5～d-2。例2：Flu 40 mg/(m2·d)，d-9～d-6；CTX 10 mg/(kg·d)，d-5～d-2；ATG 2.5 mg/(kg·d)，d-5～d-2。例3：Flu 40 mg/(m2·d)，d-9～d-6；CTX 10 mg/(kg·d)，d-5～d-2；ATG 2.5 mg/(kg·d)，d-5～d-2。

3例患儿均采用外周血HSCT；例1为无关HLA不全相合（9/10）HSCT，例2 为亲缘HLA 全相合（10/10）HSCT，例3 为无关HLA 全相合（10/10）HSCT。连续3 天中性粒细胞计数＞0.5×109/L 为粒细胞植入成功；连续7 天血小板>20×109/L 且不再输注血小板为血小板植入成功[5]。通过短串重复序列聚合酶链反应（STR-PCR）判断植入水平，STR ≥95%为植入成功[6]。3 例患儿回输单个核细胞中位计数为9.0（8.9～11.2）×108/kg，外周干细胞中CD 34+细胞中位计数为4.5（3.1～5.2）×106/kg。3例FA患儿的造血功能均获得重建，粒细胞植入中位时间为12（12～14）d，血小板植入中位时间为 13（12～14）d。

为预防移植过程中出现严重并发症，移植前常规应用更昔洛韦，移植后更换为阿昔洛韦预防病毒感染，每周检测EB 病毒及巨细胞病毒DNA 定量，根据检测结果决定是否调整抗病毒药物。参照欧洲血液与骨髓移植组（EBMT）方案[7]预防移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD），移植后使用短程甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）联合环孢素（cyclosporin A，CsA）、加减吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF），出院后继续口服CsA，浓度维持在150～250 μg/mL。从预处理前1 天开始应用前列地尔并口服熊去氧胆酸至移植后30d停药，以预防肝小静脉闭塞征（hepatic venoocclusive disease，HVOD）。从预处理开始至移植后1 周使用卡泊芬净，胃肠道功能恢复后改为泊沙康唑口服预防真菌感染；出院后至少口服泊沙康唑3个月以上。例1移植后+3 d出现高热，热峰39 ℃以上，诊断为脓毒症，立即升级抗生素，+11 d体温维持在38 ℃左右，复查C-反应蛋白由100 mg/L降至40 mg/L。+3 d患儿出现肠道黏膜炎，大便次数增多，5～10次/d，为黑糊状水样便，200～300 mL/d；+10 d大便次数增多，8～10次/d，500～1 200 mL/d，后期发展为GVHD Ⅲ级（肠道Ⅲ度，肝脏Ⅱ度，皮肤Ⅰ度）。使用甲基泼尼松龙（由15 mg/d增至40 mg/d）、CsA、MMF 治疗GVHD，效果不佳后加用巴利昔单抗（10 mg、15 mg、20 mg）3次，未见好转。+20d出现HVOD，给予保肝等治疗；+21 d出现毛细血管渗漏综合征（腹腔大量积液），给予补充胶体液、控制常规液体入量、利尿等对症治疗后，+25 d 腹水减少，腹围减小，尿量增多，症状缓解；+24 d发生移植相关血栓性微血管病（transplant-associated thrombotic microangiopathy，TA-TMA），给予抗凝等治疗。例2、例3 患儿移植后仅出现GVHD Ⅰ级、口腔黏膜多发溃疡、肝功能损伤、脓毒血症等并发症，给予对症治疗后均缓解。

随访截止至2021年4月，中位随访时间为15.0（1.0～18.0）月。移植后100 天内每周复诊1 次；移植后4～5 个月每2 周复诊1 次；移植6 个月以后，每月复诊1 次；移植1 年后每3 个月复诊1 次。复诊复查血常规、血生化、铁蛋白、血药浓度、EB病毒及巨细胞病毒DNA定量等；定期复查骨髓象、免疫功能及嵌合率等；移植1 年后每年筛查1 次实体瘤。例1移植后+32 d 因脓毒性休克死亡。例2、例3 移植成功后供受者间基因嵌合率持续为完全供者型，生长发育同正常同龄儿童，获得长期无事件存活，目前尚未发现合并实体肿瘤。

2 讨论

FA 是一种涉及染色体修复功能缺陷的骨髓衰竭性疾病。临床表现以贫血、出血倾向为主，血象可见一系或多系造血细胞减少，骨髓象往往类似于再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA）；部分患儿可见畸形等特征表现，例如拇指缺如或畸形、多指、第一掌骨发育不全、肾脏缺如或畸形、先天性心脏病等等；但最终诊断为FA往往以实验室检测到染色体断裂和相关基因变异为依据[8]。与对照组相比，经二环氧丁烷或丝裂霉素C处理的淋巴细胞染色体断裂增加3～10倍是FA的诊断标准[2]。目前发现至少有22种基因亚型与FA的发病密切相关[9]，以FANCA、FANCC和FANCG基因变异最为常见[10]。本组3 例患儿均因皮肤散在出血点入院，分别伴有小睾丸、小阴茎、指/趾间距增宽、多指、颈段脊髓空洞、Chiari畸形Ⅰ型等畸形；血象显示两系以上血细胞减少，骨髓象提示造血面积减少；例1 染色体断裂实验阳性，后2例则为阴性；例2为FANCG纯合变异，其余2例存在FANCA复合杂合变异；患儿父母均为FA致病基因的携带者；3例患儿确诊为FA。

随着HSCT 技术的不断进步，HSCT 已成为治疗难治性血液肿瘤疾病的重要手段，目前HSCT 也是治愈FA 的唯一有效手段。研究发现，FA 患儿的DNA 修复缺陷会显著增加癌症易感性[11]，例如FA 患儿的头颈部鳞状细胞癌的患病风险是正常人的500 倍以上。未接受HSCT 的FA 患儿在40 岁之前转化为骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）或急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）的风险为50%以上[12]。因此对FA患者尽早实行HSCT是最佳的治疗选择。临床数据表明，FA患者接受HSCT治疗的最佳时机为：①输注红细胞次数和/或输注血小板次数＜20 次；②给予雄激素治疗之前；③发展为MDS或白血病之前[4]。本研究的3例FA患儿在移植前输注血制品中位次数为6（5～12）次，移植中位年龄为6.1（3.6～13.4）岁，FA 患儿自发病至HSCT 的中位时间间隔为13（7～25）月；患儿均未发展为MDS或者白血病。

早期对FA 患者进行亲缘骨髓移植多采用大剂量CTX（100～200 mg/kg）为基础的预处理方案，患者多并发Ⅲ～Ⅳ级GVHD 及严重感染，预后极差。基础研究发现FA 细胞对烷化剂及放射反应敏感[13]。相关研究建议将CTX 剂量降低10 倍，并联合单次500 cGy胸腹部照射作为亲缘HSCT治疗FA患者的预处理方案，此方案使移植患者存活率提高（＞80%），移植失败率则降至10%以下[13]。另一研究显示，CTX使用剂量由200 mg/kg 变成20 mg/kg后进行HSCT 的FA 患儿5 年生存率提高至85%[3]。相关研究于1998年报道了CTX 20～40 mg/kg联合低剂量胸腹部放疗（400～450 cGy）的预处理方案使FA患者获得了长期生存[6]。后有研究发现500 cGy 胸腹部或全身照射不会给FA 患者的移植预后增加益处[15]。更有研究发现，预处理方案中含有放疗的HSCT患者预后更差[15]。所以近些年来不含放射性治疗的移植前预处理方案受到广泛认可。HSCT 成功率大幅提高及死亡率的显著下降得益于使用Flu在内的预处理化疗方案[5]。Flu是一种具有高度免疫抑制作用、非基因毒性的抗代谢药物，它可显著降低移植失败的发生率并且不会增加与预处理方案相关的终末器官毒性作用[12]。ATG用于体内清除T细胞发挥免疫抑制作用并预防移植物排斥。相关研究发现，使用ATG进行HSCT的ATG组与非ATG组相比，2年内患慢性GVHD的风险更小（31%对70%）[15]。提示ATG可降低HSCT后GVHD的发生风险。国家血液病临床研究中心一项研究发现，减剂量CTX联合ATG 进行预处理比单用ATG 的HSCT 患者预后更好，100天内Ⅲ级以上GVHD累积发生率比值为5%对18%，非复发病死率比值为6%对15%；说明减剂量CTX 联合ATG 的预处理方案可显著改善HSCT患者预后[16]。

参照欧洲血液与骨髓移植组（EBMT）推荐方案[5]，例2、例3 FA 患儿采用减剂量CTX（40 mg/kg）、Flu联合ATG 的移植前预处理方案，不含胸腹部或全身放疗。例1则采用加用Bu的清髓预处理方案，即Bu 5.0mg/(kg·d)、CTX 100 mg/kg、Flu联合ATG。例1预处理后出现严重肠道黏膜反应，出现鲜红色水样便，后期并发严重GVHD，给予对症治疗效果不佳；例2、例3 仅表现为口腔黏膜多发溃疡、腹泻等，给予碳酸氢钠生理盐水漱口、蒙脱石散止泻等对症治疗后症状缓解。综合考虑减剂量CTX预处理方案是FA患者行HSCT治疗的首选。

预防及控制感染、GVHD 是HSCT 始终绕不开的难题。在移植早期粒系特别是中性粒细胞的缺乏以及黏膜损伤是感染的主要危险因素，移植后期GVHD 则会大幅增加感染风险[17]。除此之外，清髓性预处理方案（与低强度预处理相比）、T细胞耗竭、中性粒细胞植入延迟、HLA不相合移植物等因素均与移植后感染相关[18-19]。干细胞输入后5～10 天内细菌是导致感染的主要病原微生物，植入后100天内腺病毒、EB 病毒、巨细胞病毒等病毒感染及真菌感染更为常见，常规预防微生物感染、及时发现并处理感染危险因素十分必要[20]。相关研究对接受HSCT的73 例AA 患者进行回顾性分析发现，使用CsA 联合短程MTX的AA患者Ⅱ～Ⅳ级 GVHD的发生率为45%，而FA患者则为62%，差异具有统计学意义[21]；可见HSCT 后FA 患者发生GVHD 的风险更高。欧洲血液和骨髓移植组织（EBMT）提出的预防GVHD的标准方案是CsA 联合短程MTX 或者CsA 联合MMF；而糖皮质激素依然是治疗急性GVHD的一线用药，标准方案以1～2 mg/(kg·d)为起始剂量[7]。

例2、例3 患儿感染较轻，经治疗感染均得到控制。例1移植后+3d出现脓毒血症，后期感染加重，可能与无关不全相合HSCT 有关。为了提高干细胞植入比例采用清髓性预处理方案，然而清髓性化疗会严重损害皮肤、胃肠等黏膜，增加微生物侵入机体的风险[18]；其次不全相合HSCT 以及GVHD 等因素增加了免疫抑制剂的使用剂量，造成机体免疫力低下使感染进一步加重。本研究中3 例FA 患儿均使用短程MTX 联合CsA、加减MMF 的方案来预防GVHD，例2、例3 仅发生GVHD Ⅰ级，抗排异治疗后均得到缓解；例1 移植后病情逐渐加重，并发GVHD Ⅲ级。不全相合HSCT、FA基因与染色体不稳定、化疗药物耐受不佳、输血次数相对过多可能是导致例1并发严重GVHD的原因。除此之外，例1骨髓活检提示三系可见病态造血，说明FA 有向MDS转变的迹象，同样是预后差的一个原因[4,22]。

2 例FA 患儿最终获得良好救治说明以减剂量CTX、Flu联合ATG为预处理方案行HSCT对FA患者疗效显著。同时移植过程中关于感染、GVHD 的个体化预防及治疗应进一步深入研究。