基于熵权TOPSIS法乡镇卫生院基本公共卫生服务项目综合评价*

潍坊医学院管理学院“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心(261053)赵李洋 武春燕 胡善菊 于贞杰 郑文贵 董 毅

【提 要】 目的 以山东省为例，对乡镇卫生院基本公共卫生服务项目进行综合评价，为进一步提高乡镇卫生院基本公共卫生服务项目实施质量提供参考。方法 采用分层抽样法，共抽取27个乡镇卫生院，采用熵权TOPSIS法对样本乡镇卫生院进行基本公共卫生服务项目综合评价，并利用聚类、方差分析方法对综合评价结果进行深层次分析。结果 高血压管理率权重最高，达26.74%，预防接种建档率指标权重最低，为0.05%；淄博市的Y2乡镇卫生院熵权TOPSIS评价结果排序最高，潍坊市的Y16乡镇卫生院排序最低；乡镇卫生院基本公共卫生服务项目发展水平分为三档，其中一档6所，二档8所，三档13所；综合评价结果与地区经济发展水平、乡镇卫生院卫生资源的差异无统计学意义。结论 山东省各地区乡镇卫生院基本公共卫生服务项目发展不平衡，同一地区存在明显的两极分化；经济欠发达地区亦有能力做好基本公共卫生服务项目工作；应加强基本公共卫生服务项目的综合评价和考核管理，实现乡镇卫生院基本公共卫生服务的均衡协调发展。

基本公共卫生服务项目自2009年开始在全国范围内施行，是我国新医改内容的重要组成部分，其目的是全体居民享有均等化的基本公共卫生服务，目前已由原来的9大类21项扩展到14大类55项[1]。2016年实施的《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出，要继续实施完善基本公共卫生服务项目，丰富和拓展服务内容。新医改10年之际，为了解基本公共卫生服务项目的实施效果，本研究抽取山东省部分乡镇卫生院进行问卷调查，并运用熵权TOPSIS法作为主要研究方法，对其基本公共卫生服务项目的实施情况进行综合评价，以精准把握山东省基本公共卫生服务项目发展的地域差异，推进基本公共卫生服务项目更快更好地落实。

资料与方法

1.研究对象

本研究以乡镇卫生院作为调研对象，在分层随机抽样的基础上进行完全随机抽样。按照山东省2019年人均GDP排名分成好、中、差3层，确定淄博市、潍坊市、济宁市3市作为代表性调研地区，然后从每市随机抽取三个县市，再从每个县市抽取三个乡镇卫生院，使用课题组自行设计的评价指标进行问卷调查。共调查27个乡镇卫生院，其中淄博市9个乡镇卫生院编号为Y1～Y9，潍坊市为Y10～Y18，济宁市为Y19～Y27。

2.研究指标

在14项国家基本公共卫生服务项目基础上，结合基本公共卫生服务的相关研究成果，最终选取居民健康档案建档率(X1)、预防接种建档率(X2)、新生儿访视率(X3)、0到6岁儿童随访率(X4)、孕产妇建册率(X5)、孕产妇访视率(X6)、老年人健康管理率(X7)、高血压管理率(X8)、糖尿病管理率(X9)、重型精神疾病患者管理率(X10)、老年人体质辨识率(X11)、0到36月儿童中医调养率(X12)、肺结核管理率(X13)、传染病报告率(X14)、卫生监督协管监督报告率(X15)等15个基本公共卫生服务项目评价指标[2]。然而在调查过程中发现各地区的肺结核管理率、传染病报告率、卫生监督协管监督报告率均为1，虽然该类指标为评价基本公共卫生服务的重要指标，但在数据分析中会存在指标标准化出现分母为0的情况，因此将这三个指标剔除。

3.熵权TOPSIS法[3]

(1)权重计算

(2)计算加权欧氏距离

确定正负理想解。将决策矩阵中指标的最大值与最小值记作最优解Z+和最劣解Z-。通过正负理想解计算加权欧氏距离。

(3)计算相对接近度

根据正负理想解计算相对接近度，相对接近度得分越高，表明该对象越接近理想值，评价结果越优秀，反之则评价结果越差。

4.统计分析

使用Excel软件对27个乡镇卫生院原始数据建立数据库，熵权TOPSIS法相关计算通过R 3.6.3软件完成，聚类分析、方差分析利用IBM SPSS Statistics 23.0软件计算。

结 果

1.原始数据

根据构建的基本公共卫生服务项目评价指标体系，各样本地区原始数据结果如表1所示，各指标均为高优指标。从平均值来看，各地区的肺结核管理率、传染病报告率、卫生监督协管监督报告率均为1，除上述指标外，孕产妇访视率平均值最大，为0.97，糖尿病管理率平均值最小，为0.56。

表1 样本地区基本公共卫生服务项目原始数据

2.熵值法计算权重结果

在对各评价指标进行熵值法计算权重结果的基础上，为了解经济水平对各评价指标的影响，对其进行方差分析，结果如表2所示。新生儿访视率(X3)指标的差异具有统计学意义，经济发展水平较高的地区其新生儿访视率也相对较高；其他14个指标的差异均无统计学意义，可以认为不同经济水平并不影响基本公共卫生项目的实施质量或影响较小。

表2 熵值法计算权重结果

利用熵值法计算得出15类基本公共卫生服务项目指标的权重，其中权重系数最高的指标是糖尿病管理率(X9)，为28.65%；权重系数最低的指标是预防接种建档率(X2)，为0.05%。因为熵权法是依据指标变异性程度的大小来确定客观权重，可知糖尿病管理率指标的变异程度最大，建立预防接种率指标的变异程度最小。

3.熵权TOPSIS综合分析结果

根据以上熵权TOPSIS 法计算步骤与公式，对山东省27个乡镇卫生院基本公共卫生服务项目进行加权 TOPSIS 分析，并依据Ci的值大小对各个乡镇卫生院进行排序，Ci值越大表明该乡镇卫生院开展基本公共卫生服务的情况越好。结果显示，Y2、Y15、Y1三所乡镇卫生院的基本公共卫生服务项目实施质量相对较高，排序结果位居前三位，其中Ci值最高的是淄博市的Y2乡镇卫生院，为0.998；Y23、Y9、Y16三所乡镇卫生院的基本公共卫生服务项目实施质量相对较低，排名后三位，其中Ci最低的是潍坊市的Y16乡镇卫生院，为0.245。排名第一位的Y2乡镇卫生院与排名最后一位的Y16乡镇卫生院的Ci值相差较大，可以看出山东省各地区的基本公共卫生服务项目实施质量有较大差距，见表3。

表3 TOPSIS评价计算结果

4.聚类与影响因素分析结果

运用聚类分析法对乡镇卫生院基本公共卫生服务项目综合评价结果进行高、中、低档划分，其中一档代表高档，三档代表低档。分析结果表明，27所乡镇卫生院中有一档6所，二档8所，三档13所(表4)。其中，淄博市所辖9所乡镇卫生院主要分布于一档(3所)、三档(5所)水平，处于二档水平的仅一所；潍坊市所辖乡镇卫生院以二档为主(4所)，一档、三档分布较为均衡；济宁市所辖乡镇卫生院以中低档为主，三档占比最多。为验证乡镇卫生院档次水平和卫生资源投入水平对实施基本公共卫生服务项目是否产生影响，特进行方差分析，其中，档次水平使用Ci值这一指标，卫生人员投入水平使用每千人口卫生技术人员数这一指标，结果表明，不同经济发展水平的地区间的综合评价Ci值差异无统计学意义(F=0.211，P=0.811)，且不同档次乡镇卫生院卫生资源投入水平(每千人口卫生技术人员数)差异也无统计学意义(F=1.843，P=0.182)。

表4 聚类与影响因素分析结果

讨 论

熵权TOPSIS法在基本公共卫生服务项目综合评价中具有较好的适用性。综合评价是对构建的指标体系运用合适的方法进行测评，综合评价的方法有多种，如熵权TOPSIS法、灰色关联法、模糊评价法等。熵权TOPSIS法是目前进行综合评价较为常见的方法之一，是将错综复杂的指标体系简化为一个单一的评价指标，以简洁易懂的方式呈现出综合评价结果，且对样本量没有严格的规定，计算的指标权重具有客观性，很大程度上避免了专家打分的主观性。熵权TOPSIS法在医疗质量、农业安全、社会照料服务等领域中广泛使用[4-6]。

通过熵权法计算 15 类基本公共卫生服务项目指标的权重结果显示，不同基本公共卫生服务项目指标之间的变异程度差异较大，其中变异程度最大的指标是糖尿病管理率，变异程度最小的指标是预防接种建档率。这一结果与张爽的研究结果基本一致[7]。出现这种结果的原因可能是糖尿病管理是在2009年基本公共卫生服务项目开展之后逐渐推行与规范化管理，而预防接种服务开展较早，其普及率与规范化程度都相对较高[8]。另外，预防接种的服务对象为辖区内 0～6 岁儿童和其他重点人群，属于预防性公共卫生服务项目，而糖尿病管理的服务对象为辖区内 35 岁及以上常住居民中已确诊的糖尿病患者，相对于预防接种项目的服务对象基数而言，其变异程度更大。

对不同经济发展水平下15项指标发展成果进行方差分析的结果显示，新生儿访视率具有统计学差异，且与其经济发展水平成正相关关系。其余评价指标均无统计学差异，表明对于不同经济发展水平地区，基本公共卫生服务项目单项指标的实施质量并不存在明显的地区差异。这一结果异于汪志豪对新生儿访视率的研究结果[9]，可能与样本量、调查地区不同以及时效性等因素有关。

由熵权TOPSIS综合分析结果可知，山东省27个乡镇卫生院的Ci平均值为0.53，高于平均值的有12个乡镇卫生院，低于平均值的有15个乡镇卫生院。其中淄博市的Y2乡镇卫生院Ci值最高，达到0.998，表明Y2乡镇卫生院的基本公共卫生服务项目开展较好，潍坊市的Y16乡镇卫生院Ci值最低，为0.245，说明Y16乡镇卫生院在实施基本公共卫生服务项目工作时仍需努力。Y2乡镇卫生院与Y16乡镇卫生院Ci值差值较大，可以看出山东省各地区的基本公共卫生服务项目实施质量有较大差距。

由聚类分档结果可知，一档、二档、三档中均包含淄博市、潍坊市、济宁市地区所辖的乡镇卫生院，且潍坊市乡镇卫生院二档水平较多(44.44%)，济宁市乡镇卫生院三档水平较多(55.56%)，而经济发展水平最高的淄博市9个乡镇卫生院中有5所处于三档水平(55.56%)，其中Y9乡镇卫生院Ci值综合排名为倒数第二位。然而，方差分析结果表明，乡镇卫生院基本公共卫生服务项目综合评价结果与地区经济发展水平、乡镇卫生院卫生资源(每千人口卫生技术人员数)无关，由此可知，各地区乡镇卫生院基本公共卫生服务项目发展不平衡，同一地区两极分化严重，这一现象可能与经济发展水平、资源投入无关，而与各地区对基本公共卫生服务项目的关注力度不均衡有关。即便是经济发展较弱地区的乡镇卫生院，仍有能力做好基本公共卫生服务项目工作。应加强对乡镇卫生院基本公共卫生服务项目的考核管理，建立基本公共卫生服务项目综合评价制度，并督促乡镇卫生院严格执行国家基本公共卫生服务规范，避免出现顾此失彼的现象，实现基本公共卫生服务项目均衡协调发展。

本研究以山东省乡镇卫生院为例，通过熵权TOPSIS法进行基本公共卫生服务项目综合评价，能够全面反映样本地区基本公共卫生服务项目的实施质量，并对各地区实施基本公共卫生服务效果的影响因素进行探究，对规范样本地区基本公共卫生服务具有指导作用，对其他地区也有较高的借鉴意义。但由于样本量较少，研究结果并不能反映山东省乡镇卫生院总体情况，在今后的研究中将继续优化。