城乡老年人首诊偏好及影响因素分析*

张 黎 罗 盛 李 伟

【提 要】 目的 根据山东省城乡老年人医疗消费行为调查数据，分析老年人首诊医疗机构选择偏好及其影响因素，并提出合理政策建议以提升老年人医疗福祉。方法 首先，描述分析受访老年人的一般情况以及城乡老年人首诊医疗机构选择现状；然后，采用列联表分析不同特征老年人首诊偏好；最后进行老年人首诊偏好的多因素logistic回归分析。结果 不同的年龄、受教育程度、户籍类型、居住情况、健康状况及不同医保类型的老年人都有不同的首诊偏好。城乡老年人青睐社区卫生服务；老年人首诊医疗机构的选择，除受年龄、身体状况、患病情况等“需要变量影响”外，还受到城乡、收入、医保类型等社会经济方面的“非需要变量”影响。结论 建议政府加强基层医疗机构建设与监管，加大医疗服务资源向农村基层医疗机构倾斜的力度，进一步推行城乡医保整合，减轻老年人就诊的经济压力。并建议各级地方政府依据国家政策，结合区域特点，全面提升老年健康服务水平，做好老年康养的中长期规划建设。

2007年我国老龄化人口已达总人口数的11.6%，且人口老龄化程度不断加速加深，预计至2050年，老年人口数占总人口数比例将达34.1%[1]。一般来讲，由于老年人生理机能衰退，抵抗能力下降，属疾病易感人群，其慢性病患病率高[2]，平均就医需求高于非老龄人口。人口老龄化也可能导致我国居民总体诊疗需求的增长，加深医疗资源匮乏程度。同时老年患者又面临出行受限、就诊频率高等困难，如果不能恰当选择首诊医疗机构，一方面将激化医疗资源供需失衡矛盾，另一方面也会加大个体和家庭的医疗负担，降低医疗服务效率。

已有研究表明，居民首诊偏好受各种内部及外部因素影响，其中内部因素主要包括：社会人口学因素、经济因素、健康状况等，外部因素包括医疗保障政策、医疗服务体系等[3]。本研究将通过对山东省城乡老年人首诊医疗机构的选择及内外部影响因素的调查分析，为老年患者提出合理的首诊建议，并对基层卫生医疗机构的发展提供政策建议，以提升老年人医疗福祉，助力“健康中国”发展。

资料与方法

1.资料来源

研究采用问卷调查方式收集数据。在浏览分析文献和咨询专家后，以消费者行为决策经典理论EKB模型为基础，自行设计调查问卷。问卷内容包含受访者基本情况和医疗消费行为过程两部分：(1)受访者基本情况，包括性别、年龄、户籍类型、受教育程度、居住情况、生活来源、月均可支配收入、医保类别等；(2)医疗消费行为过程包括医疗消费需求、医疗信息搜索、医疗方案选择、医疗消费决策、医疗消费评价等五个维度的内容，其中涵盖本文要讨论的首诊医疗机构选择问题。对调查问卷进行重测信度检验，R=0.876；进行内部一致性检验得出，Cronbach′sα=0.905，表明该调查问卷内外部信度良好，可用于调研。

问卷发放地区为山东省东部的青岛、烟台，中部的淄博、潍坊，西部的德州、济宁，共六地市。采用分层抽样法，在每一个地市的城镇与农村各抽取140人，共抽取1680人。由医药市场营销专业教师与经过统一培训的医药市场营销、预防医学专业本科生共同进行现场调研采集数据。现场调研采取一对一问询并填写问卷的方式进行，由专人实施问卷质量控制。共回收问卷1609份，有效问卷1577份，有效率93.9 %。

2.研究方法

使用excel对回收数据进行编码录入，并导入SPSS 22.0进行分析。首先，统计描述受访老年人的一般情况(包括社会人口学特征、经济状况、健康状况及医保等)，以及城乡老年人首诊医疗机构选择现状；然后，采用列联表分析不同特征老年人首诊偏好；最后进行老年人首诊偏好的多因素logistic回归分析。

结 果

1.受访老年人基本情况

本次调研的1577名老年人的基本情况如表1所示。

表1 受访者基本情况表(N=1577)

续表1

调查发现，老年人比较看重医疗服务体系的方面依次是：就医便利、花费合理、医术高、环境好、护理周到、医疗机构级别高，如图1所示。其中，前三项的选择远高于后三项。

图1 老年人对医疗服务体系的诉求

2.城乡老年人选择首诊医疗机构情况

通过单因素分析发现，城乡老年人在首诊医疗机构选择方面具有显著性差异(P<0.001)。

选择社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为首诊医疗机构的老年人占比最大，有691人(43.8%)；其次是选择县/区医院进行首诊的，386人(24.5%)；再者是选择社区卫生服务站/村卫生室进行首诊的，339人(21.5%)；选择县/区级以上医院进行首诊的人数最少，仅161人(10.2%)，如图2所示。

图2 城乡老年人首诊医疗机构类型

3.不同特征老年人首诊偏好差异

如表2所示，对老年人首诊偏好的内外部影响变量与其首诊医疗机构类型变量进行列联表分析，发现除性别、生活来源、是否参与基本医保外，其他变量均与首诊医疗机构选择存在显著相关(P<0.05)。从内部因素来看，不同年龄、不同受教育程度、不同户籍类型、不同居住情况以及不同健康状况的老年人都有不同的首诊偏好；就外部因素而言，老年人是否参与商业医保或未参与任何医保，以及他们对医疗服务体系的主要诉求均会影响他们的首诊偏好。

表2 不同特征老年人首诊偏好[n(%)]

4.城乡老年人首诊偏好的影响因素分析

结合以上分析结果与前期理论研究成果[3-4]，将城乡老年人首诊医疗机构类型作为因变量，将内在因素(年龄、受教育程度、户籍、居住情况、收入水平、自评健康状况)、外在因素(是否参与商业医保、是否未参与任何医保、对医疗服务体系的诉求)作为自变量，进行多分类logistic分析。

此处构建三个模型，其中模型1仅纳入内在因素作为自变量，模型2仅纳入外在因素作为自变量，模型3纳入以上所有内在因素、外在因素作为自变量。模型拟合优化结果对比(表3)发现，三个模型的拟合信息检验结果P<0.05，拟合优度检验P>0.05，表明模型对数据的拟合是合适的，且拟合效果良好。但通过对比伪R2值可知，模型3对原始变量变异的解释程度最高。因此，城乡老年人首诊偏好可能受到内外部因素的综合影响。

表3 模型拟合优化指标对比

由表4的OR值可以看出：月均可支配收入和对医疗服务体系的诉求对老年人的首诊偏好产生极大影响。一方面，月均可支配收入3000元以下的城乡老年人较之3000元及以上收入老年人可能更偏好基层医疗机构首诊；另一方面，对就医便利、花费合理、环境好等的诉求使得老年人更偏好基层医疗机构首诊。

表4 模型3回归参数摘要

此外，城镇老年人偏好社区卫生服务站或村卫生室首诊的可能性仅为农村老年人的0.423倍。亚健康的老年人社区卫生服务中心或乡镇卫生院首诊可能性是健康老年人的2.114倍。六七十岁老年人社区卫生服务中心或乡镇卫生院首诊可能性是九十岁以上老年人的两倍以上。大专以下文化程度老年人选择社区卫生服务中心/乡镇卫生院的可能性更高。有医保的老年人首诊偏好为社区卫生服务中心/乡镇卫生院的可能性是无医保的老年人5.083倍。

讨 论

1.老年人更青睐基层医疗服务

我国医疗机构的设置服从正向金字塔形设置，基层医疗卫生机构约占医疗机构总体的94.6%，医院约占总体的3.2%[5]。但居民对二三级专科医疗服务的过度需求与其有限的资源供给间的供需失衡情况严重[6]。2019年我国居民总诊疗人次中，医院占44.0%，基层医疗卫生机构占52.0%[7]。而此次山东省的调查数据显示，65.3%的城乡老年人偏好到基层医疗机构进行首诊，带来这种首诊偏好的最主要原因是就诊便利与医疗费用较低，就诊环境也是重要影响因素。究其原因，首先，老年人群慢性病多发(受访者中有43.1%的老年人患慢性病)，出行相对不便，使其看重就诊的便利性。其次，老年人诊疗需求的增加可能导致就医费用的增长，出于经济方面考虑，他们会选择医疗费用较低的医疗机构就诊。而据统计，2019年我国医院次均门诊费用290.8元，社区卫生服务中心次均门诊费用142.6元[7]。尽管可能存在患者病情病种等因素的影响，但基层医疗的门诊费显然是低于大医院的。再者，老年患者可能感觉基层医疗机构就诊环境相对熟悉、清净，医护人员也比较相熟，能够避免大医院就诊时的奔忙、紧张情绪。

鉴于以上分析，建议国家持续支持基层医疗机构发展，增加医疗设施购置补贴，配备足够的医护人员并为现有医护人员提供良好的学习提升机会，完善基层医疗机构监管机制。也建议政府加大医疗服务资源向农村基层医疗机构倾斜的力度，以保证农村老年人能够享受到更优质便利的医疗服务。

2.非需要变量对老年人首诊偏好影响显著

在老年人首诊医疗机构的选择上，除受年龄、身体状况、患病情况等“需要变量影响”外，还受到城乡、收入、医保类型等社会经济方面的“非需要变量”影响，且后者的影响程度往往大于前者。

老年人首诊偏好仍存在城乡差别，有43.8%的城镇老年人选择在县(区)级及以上医院首诊，而在农村老年人中该比例仅占到27.2%。这种现象的发生，除了与农村老年人的就医习惯及就医成本有关外，可能还与农村地区人口密度相对小，乡镇卫生院服务面积大有关。

可支配收入水平对老年人首诊医疗机构的选择产生显著影响，收入越高的老年人越倾向于选择高级别的医疗机构首诊。月均可支配收入1000元以下的老年人中选择在县(区)级及以上医院首诊的仅占16.2%。随着可支配收入的提高，有更多老年人选择高级别医疗机构就诊，月均可支配收入3000元及以上的老年人中有61.7%的人选择县(区)级及以上医院。这与此前刘晶晶，吴群红等研究得出的家庭经济对门诊服务利用的不公平性贡献率最大的结果一致性[8]。

此次调查显示，山东省有医保的老年人首诊偏好为社区卫生服务中心或乡镇卫生院的可能性是无医保的老年人5.083倍。同时文献调查也显示，投保不同类别社会医疗保险的老年人可能由于所享受的医保报销政策的不同而选择不同级别的首诊医疗机构，以期减少个人医疗负担[9-10]。

我国自2016年开始试行城乡居民基本医疗保险整合[11]，目前在实施医保城乡整合的地区，70%以上的居民经常在基层医疗机构就诊[8]。由此可见，城乡居民基本医疗保险整合是解决居民就诊公平性的较有效方法之一。建议政府相关部门今后在继续深化医保城乡整合的基础上，多关注经济落后地区老年人的医疗需求。在制定、更新三保合一或三保合二政策的同时，顾及老年人随年龄增长而不断增加的医疗服务需求，通过政策倾斜切实减轻老年人就诊的经济压力。进一步落实全民医保政策，加大对老年人群的医疗资源投入是提高城乡老年人整体医疗福祉的当务之急。

3.全面提升老年健康服务水平

调查显示，七成以上老年人自评健康状况为不健康或亚健康。老年人慢性病患病率高，平均受教育程度低，出行不便，因此其医疗需求也具有一定的特殊性。为此，国家卫生健康委与发改委等于2019年11月联合印发了《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，提出到2022年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到50%以上，80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构，基层医疗卫生机构护理床位占比达到30%[12]。这三项量化指标对各级各类医疗机构提供老年健康服务提出了量化要求，涉及专业科室设置、医疗服务方式、基层护理能力等各个方面。建议各级地方政府依据国家政策，结合区域特点，做好老年康养的中长期规划，制定出细化监管政策，在提升各级各类医疗机构老年健康服务能力的同时，根据老年人口增长需求，增加康养社区、小镇建设，实现医养结合远期目标。

相信未来几年在国家政策的引导下，我国城乡老年健康服务水平将得以快速提升，老年患者首诊会有更大选择余地，防病治病体系将更加完善，健康需求得到更好的满足。