老年住院患者下肢动脉硬化闭塞症与心脑血管疾病的相关性

王甄妮，黄宜鹏，张昌明，冯亚平，牛鹿原，张欢，厉祥涛，罗小云

(首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科, 北京 100038)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)主要是指下肢动脉粥样硬化引起动脉管腔狭窄或闭塞，进而导致肢体远端出现发凉、发麻，间歇性跛行，静息痛及坏疽等缺血表现的疾病。国外大量研究显示，下肢ASO会增加患者心脑血管疾病的患病率[1]，且危重肢体缺血患者1年内死于心脑血管疾病的人数占20%[2]。国内对住院患者下肢ASO病变程度与心脑血管疾病关系的报道尚不多见。本研究旨在探讨老年住院患者下肢ASO缺血程度与冠心病和脑卒中的相关性，为临床手术风险评估和治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年10月至2021年3月于首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科住院并确诊为下肢ASO的587例老年患者的临床资料。纳入标准：年龄≥60岁；住院后确诊为下肢ASO。排除标准：临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 采集患者性别、年龄等人口学特征，下肢Fontaine缺血分期，踝肱指数(ankle brachial index，ABI)，既往冠心病、脑卒中病史及住院期间发现冠心病及脑卒中情况。

1.2.2 诊断标准 (1)ASO：ABI<0.9，下肢动脉超声、CT血管造影、核磁血管造影或数字减影血管造影检查示下肢动脉有狭窄或闭塞。(2)Fontaine缺血分期按缺血症状的严重程度由轻到重分为4期：Ⅰ期，皮温降低、怕冷或轻度麻木，活动后易疲劳； Ⅱ期，出现间歇跛行；Ⅲ期，出现静息痛；Ⅳ期，下肢出现溃疡、组织坏死。(3)冠心病采用1979年世界卫生组织诊断标准[3]，经心血管内科医师诊断明确有冠心病；(4)脑卒中符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准[4]，经神经内科医师诊断明确有脑卒中。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计量资料中不符合正态分布者用中位数(四分位间距)[M(Q1，Q3)] 表示，组间比较采用Mann-WhitneyU或Kruskal-Wallis 检验。计数资料用例数(百分率)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。下肢缺血程度与冠心病和脑卒中的相关性分析采用Spearman相关分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者临床资料

本研究共纳入患者587例，其中男性433例，女性154例，中位年龄73(69，77)岁，中位ABI 0.5(0.2，0.7)。Fontaine缺血期Ⅱ期患者356例、Ⅲ期87例、Ⅳ期144例。无冠心病和脑卒中患者220例(37.48%)，合并冠心病患者189例(32.20%)，合并脑卒中患者77例(13.12%)，合并冠心病及脑卒中患者101例(17.21%)。

2.2 Fontaine缺血分期与冠心病和脑卒中

合并冠心病患者与未合并冠心病患者的Fontaine缺血分期比较，差异有统计学意义(P<0.01;表1)；合并脑卒中患者与未合并脑卒中患者的Fontaine缺血分期比较，差异有统计学意义(P<0.01；表2)。Spearman相关分析显示，下肢Fontaine缺血分期与冠心病(r=7.57)及脑卒中(r=3.57)的发生呈正相关(均P<0.01)。Fontaine缺血分期与合并心脑血管疾病种类数呈正相关(r=0.13；P=0.02)。

表1 合并冠心病患者与未合并冠心病患者Fontaine缺血分期的比较

表2 合并脑卒中患者与未合并脑卒中患者Fontaine缺血分期的比较

2.3 ABI与冠心病和脑卒中

合并冠心病患者中位ABI 为0.30(0.00，0.55)，低于未合并冠心病患者0.68(0.50，0.80)，差异有统计学意义(P<0.01)。合并脑卒中患者中位ABI为0.40(0.15，0.62)，低于未合并脑卒中患者0.60(0.20，0.75)，差异有统计学意义(P<0.01)。 无冠心病和脑卒中、冠心病或脑卒中及合并冠心病和脑卒中患者的中位ABI分别为0.70(0.56，0.80)，0.43(0.00，0.62)及0.30(0.00，0.40)，差异有统计学意义(P=0.01；图1)，ABI与合并心脑血管疾病种类数呈负相关(r=-0.48；P<0.01)。

图1 不同心脑血管疾病种类数的ABI比较Figure 1 Comparison of ABI in different kinds of cardiovascular and cerebrovascular diseasesABI: ankle brachial index; CAD: coronary artery disease.

3 讨 论

下肢ASO是全身性动脉硬化疾病的表现之一。目前国内研究多是在心脑血管疾病如高血压患者中筛查周围动脉硬化。张煜亚等[5]研究发现，27%的冠心病和17%的脑卒中患者合并下肢ASO，7.2%的患者同时患有3种疾病。国外有研究表明，40%的下肢ASO患者患有冠状动脉或脑血管疾病，8.18%的患者同时患有3种疾病[6]。本研究对下肢ASO患者合并心脑血管疾病的情况进行回顾性分析，发现 62.52%(367/587)患者合并冠心病或脑卒中，高达17.21%(101/587)的患者同时患有这3种疾病。有研究显示，合并下肢ASO的患者致命性心肌梗死等心脏死亡风险增加4倍[7]，脑卒中风险增加2～3倍[8]。因此，对下肢ASO住院患者加强心脑血管疾病管理尤为重要。

以往关于下肢ASO缺血程度与心脑血管疾病的相关性研究大多局限于某一症状。Leng等[9]研究发现跛行发生致死性或非致死性心肌梗死的相对危险度是无跛行的 2～3 倍，可导致总体死亡率提高 2～3 倍。同样，Sartipy等[1]研究也显示，无症状、跛行及危重肢体缺血患者的10年死亡率分别为56%、63%及75%，且大多是由心血管疾病所致。本研究对Fontaine缺血分期与冠心病、脑卒中的相关性进行研究，发现下肢Fontaine缺血程度与冠心病(r=7.57)及脑卒中(r=3.57)的发生呈正相关。下肢动脉硬化缺血程度越高，合并有心脑血管疾病发生率越高，预后越差。

ABI作为诊断下肢ASO的一项简单、无创的血管辅助检查，是反映下肢缺血程度的一个重要量化指标[10]。Thatipelli等[11]对341例ASO患者进行平均4.7年的随访，发现其心血管事件发生率为27.3%，死亡率为39.4%，ABI异常患者发生心血管事件和脑缺血事件的次数分别是ABI正常患者的2倍和3.75倍。一项Meta分析显示，ABI<0.9的下肢ASO患者10年的心血管事件发生率及死亡率是ABI正常患者的2倍，ABI检测可提高心脑血管事件预测的准确性，即使没有下肢ASO的症状，也可以作为心脑血管事件发生和功能损害的预后指标[12]。本研究中，合并有冠心病或脑卒中患者的ABI均较未合并者低(P<0.01)，且ABI与合并心脑血管疾病种类数呈负相关。因此，ABI检查不仅可以反映下肢缺血严重程度，还有助于围手术期心脑血管事件的风险评估。

综上所述，下肢ASO肢体缺血越重，患者心脑血管疾病风险越高。对于住院的下肢ASO患者，在治疗下肢动脉病变的同时，也应注重对其心脑血管疾病的管理。但本研究样本量较小，有待进一步大样本多中心的研究加以证实。