儿童非器质性视力下降临床特征分析△

孙平 冯超逸 孙兴怀,2 陈倩 田国红,2

[1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031；2.国家卫健委及中国医学科学院近视眼重点实验室(复旦大学) 上海市视觉损害与重建重点实验室(复旦大学) 上海 200031]

非器质性视力下降(nonorganic visual loss，NOVL)也称为功能性视力下降或心因性视力下降，特指患者存在主观的视觉传入功能障碍但全面的客观检查未显示能够解释功能障碍的结构和功能异常。有文献报道NOVL在所有眼科门诊患者中占比约为0.5%～5%[1]，在神经眼科门诊中这一比例可高达12%[2]。部分NOVL患者与器质性病变同时出现，从而增加了诊断的难度[3-5]。NOVL可以出现在任何年龄和性别，女性多见，常双眼发病。近年来由于国内教育体制改革，儿童入学压力增大，以视力下降就诊眼科的患儿激增。本研究主要报道一组儿童NOVL患者的发病诱因、临床特征及诊疗手段，其中着重强调光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)及电生理检查等客观指标对于确诊的重要性。

1 资料与方法

本研究回顾分析了2020年12月～2021年8月就诊于复旦大学附属眼耳鼻科医院神经眼科门诊并确诊为NOVL且年龄＜18岁儿童患者的临床病例资料。

所有患者均进行了详细病史资料的采集，包括潜在的发病诱发因素。眼科检查包括最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙灯显微镜、眼位、瞳孔对光反射、相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect，RAPD)、眼底照相，OCT扫描视盘周围视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度及黄斑区神经节细胞-内丛状层(ganglion cell and inner plexiform layer，GCIPL)厚度，图形视觉诱发电位(pattern visual evoked potential，P-VEP)检查。

患者BCVA采用分级统计(分为5级)：I级为≥0.8；Ⅱ级为0.4～0.7；Ⅲ级为0.1～0.3；Ⅳ级为＞数指(CF)～＜0.1；Ⅴ级为无光感(NLP)～CF。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共入组42例患者。通过询问病史、分别与患者及患者家属交流，获知20例患者存在有明确的潜在诱因：眼部或头部外伤者5例，学习压力大或做功课时间过长5例，父母关系不和谐4例，其他包括在校人际关系不佳、父母外出打工、二胎等家庭其他因素。本组患者中，部分患者曾有外院就诊史，诊断为视神经病变2例、视神经炎2例、弱视2例、疑诊脑部病变1例，并进行了大剂量激素冲击、营养神经、弱视训练等治疗。2例患者发病时合并有眼部器质性疾病史：1例发病时患眼合并巩膜炎、1例对侧眼为犬弓蛔虫病。

42例患者(77眼)中，男性13例(30.95%)、女性29例(69.05%)，男∶女=1∶2.23。单眼7例(16.67%)，双眼35例(83.33%)，单眼∶双眼=1∶5。平均发病年龄为(9.73±3.02)岁(5～17岁)，各年龄组所占比例：学龄前期(≤5岁)为2.38%，小学(6～12岁)为73.81%，初中(13～15岁)为19.05%，高中(16～17岁)为4.76%。

2.2 检查情况 所有患儿瞳孔对光反射灵敏，单眼患者RAPD均为阴性。眼位检查未见斜视及眼球运动障碍。裂隙灯显微镜显示所有患眼屈光间质透明。眼底检查显示2例视盘鼻侧水肿患者，外院诊断为视神经炎而给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，随后应用Heidelberg OCT进行视盘鼻侧纵向线扫证实为倾斜视盘(tilted optic disc，TDS)综合征(图1)。

图1 假性视盘水肿患者眼底 双侧视盘鼻侧边缘不清，经视盘鼻侧OCT扫描可见倾斜疝入的小山丘样视神经(箭头)。

首诊时视力检查结果分布：NLP～CF者4眼(5.19%)，＞CF～＜0.1者2眼(2.60%)，0.1～0.3者35眼(45.45%)，0.4～0.7者28眼(36.36%)，≥0.8者8眼(10.39%)。

29例患者(55眼)进行了Octopus或者Humphrey视野检查(图2)。1例患者(2眼)进行了Goldmann动态视野检查。视野异常表现多样，双眼可不对称，完全正常者13眼(23.64%)，不规则周边暗点18眼(32.73%)，周边视野损害7眼(12.73%)，向心性缩小6眼(10.91%)，管状视野5眼(9.09%)，中心暗点5眼(9.09%)，水平半侧缺损1眼(1.82%)。

图2 NOVL患者视野损害类型 A. 正常；B. 周边暗点；C. 周边视野缺损；D.向心性缩小；E. 管状视野；F.中心暗点。G和H.水平视野缺损；A～G均为Octopus视野，H为Goldmann视野。

42例患者均进行了Zeiss Cirrus OCT 5000 GCIPL和 RNFL厚度分析，参照正常成年人数据库，黄斑区GCIPL厚度与RNFL厚度均为正常范围。

P-VEP检查显示所有患者P100潜伏期及波幅均在正常范围。6例患者(12眼)进行了全视野视网膜电图(eletroretinogram，ERG)检查，3例患者(6眼)进行了多焦视网膜电图(multifocal eletroretinogram， mf-ERG)检查。均为正常。

2.3 预后情况 患者确诊后，主要采用鼓励性及暗示性语言治疗、佩戴平光镜、药物及滴眼液暗示治疗。充分向患者及其家属强调并无器质性病变，之后视力会逐渐恢复。复诊时超过80%的患者BCVA＞0.8。

3 讨论

NOVL为眼部非器质性病变之一，其他尚可表现为眼球运动障碍、瞳孔异常、眼睑异常及角膜和面部感觉障碍[6]。近年来神经眼科门诊中儿童NOVL就诊人数明显增加。本研究结果显示超过70%的患儿集中在6～12岁年龄段，即在小学生中高发。推测学龄前儿童进入小学后学习强度加大及对儿童约束性增加有关。本研究还显示，女童发病率是男童2倍以上，且多为双眼发病(占83.33%)，与此前的文献[7-8]报道一致。

本组4例患者(7眼)眼底检查发现视盘鼻侧隆起，边缘模糊，呈C形。通过视盘鼻侧线扫OCT发现，神经纤维层并无水肿增厚，而是神经上皮下山丘状高反射。此为TDS，属假性视盘水肿。TDS是一种先天性视盘发育不良，由于视神经以斜角出眼，视盘鼻侧神经纤维卷曲，疝入Bruch膜下，从而造成视神经鼻侧隆起的表象(图1)。TDS以儿童多见，多为双眼[9]。通过OCT，可以快速诊断TDS，从而避免误诊为颅内压增高或视神经炎而过度治疗。

我们的研究中，所有单眼发病患者RAPD均呈阴性。RAPD是神经眼科查体中简单易行且非常客观的体征。当患儿主诉单眼视力明显下降但RAPD阴性时，需高度考虑NOVL的可能。

本组患者就诊时视力从NLP至0.8均有，其中以0.1～0.3者占比最高(达45.45%)，0.4～0.7者次之(占36.36%)。NOVL视野异常以周边视野缺损及向心性缩小为主，严重的管状视野亦有表现[10-11]。注意中心视野损害首先考虑器质性病变。

OCT检查是神经眼科常用的观察RNFL厚度及黄斑病变的有利手段。Cirrus OCT可以对视盘RNFL及黄斑GCIPL厚度进行精确测量及随访，是客观评价视神经形态完整性的检查，在诊断视神经疾病中具有重要作用。由于Cirrus平台不具有18岁以下正常人的对照数据，因此在输入患者的出生日期时，修改为满18周岁的日期，可以得到常规具有分析结果的图像。检查过程中需要注意观察图像信号强度，当信号强度低于7时，可能产生不可靠的分析结果。在实际操作中提高信号强度的手段包括清洁镜头、药物散大瞳孔及良好的眼位配合。我们发现，检查完成后如若结果不理想，尤其是厚度有局限变薄或者不规则变薄时，建议打开并浏览水平B扫描图像，可以观察描线是否准确(图3)。

图3 OCT检查的仪器误差 A.患儿首次进行GCIPL检查，水平B扫描图像信号强度低，描线不准确，结果显示GCIPL变薄；B.同一患儿再次扫描结果，扫描过程中持续提醒患儿稳定注视视标，结果显示正常。

P-VEP是视网膜受到图形刺激后，在枕叶视皮层产生的电活动，是评价视网膜、视路至视皮层整条视觉通路功能完整性的客观指标。当主观视力下降而VEP正常时，则提示了非器质性损害。虽然P-VEP反映客观视功能，但该检查同样需要患者的配合。我们在实践中发现，非器质性病变患者容易出现配合不良的情况，这要求检查医师具有敏锐的观察力和丰富的经验，以准确判断异常波形产生的原因(图4)。

图4 VEP检查的操作误差 A.第1次VEP检查，左眼波形低平；B.第2次检查提醒患儿注视棋盘格后，波形显示良好。

此外，在对NOVL患儿进行检查过程中，医师、验光师或者医技人员须仔细、全程观察患儿的反应及配合。我们的病例中，验光师发现1例患儿在验光过程中视力一直波动不定，验光师有意假装更换镜片，此时患儿却主诉视力有提高。另1例单眼无光感的患儿，在进行OCT检查时虽然否认看到视标，但是医师发现在变换视标位置时，患眼却可以准确追随视标移动。如出现以上类似情况，均应高度怀疑非器质性病变。尤其对于主诉光感、无光感等重度视力下降或者视野检查提示明显缩窄的患者，注意观察患者在诊室内行走时可否准确躲避障碍物，对于诊断同样有所帮助。

虽然我们的患者中仅有2例合并器质性病变，但既往报道中，这一比例并不低，约16%～53%[3-5]。这无疑给临床医师的正确诊断带来巨大挑战和心理负担。通常，在患者具有器质性疾病的前提下，当出现与主诉不相符的检查结果时，医师可以根据OCT、VEP等客观指标进行NOVL的验证。但是，对于另一部分单纯NOVL患者，不能忽略器质性疾病将来发生的可能性。因此，我们强调定期随访的必要性。

NOVL临床中需与皮质盲进行鉴别诊断。皮质盲(cortical blindness)是指由于双侧外侧膝状体之后的视觉皮质中枢功能异常导致的视功能障碍。其临床特征与NOVL颇为相似，视力下降、视野缺损，但视网膜、瞳孔对光反射、眼球运动等眼部检查均正常。儿童皮质盲的最常见致病原因为脑损伤相关性皮质盲，其中又以早产儿脑室周围白质损伤最具特征性，白质损伤可累及视皮质、视觉相关皮质、视放射、视神经等结构，并可因退行性跨神经突触改变而产生前部视路损伤[12](图6)。

图6 皮质盲患者(女，12岁，早产儿，出生后缺氧史、癫痫病史) A.双眼视盘边界清，色淡，瞳孔对光反射及眼球运动正常；B.VEP潜伏期延迟、振幅正常；C.颅脑T2FLAIR轴位扫描显示双侧枕叶异常信号(箭头示)。

我们的研究中大部分患儿存在潜在家庭或社会冲突问题，与一些学者[3,13-14]报道的40%～90%相近。发现患儿背后潜在的诱发因素有利于对其进行心理疏导及家长、学校老师有针对性地因势利导、解决问题，促进患儿视力恢复。另外，国内目前提出的减轻儿童学习负荷的政策有助于降低儿童NOVL发病率。

综上所述，儿童NOVL多首诊神经眼科，患儿常以双眼视力下降为主诉，发病人群以儿童或青春期少年多见，女性为主。诊断有赖于细致的病史采集、全面的神经眼科查体及相关辅助检查，着重强调体征(眼底、瞳孔、RAPD)、OCT、电生理等客观指标正常与患儿主观视力下降不匹配，暗示及激励治疗后视力改善等临床特征。掌握以上特点，可以快速诊断，节约医患双方时间成本与经济成本[15]。