《俯卧位通气治疗核查单》的设计及在重度ARDS病人中的应用研究

高春华，俞 超，王 辉，林 燕，赵丹丹，盛运云，王华芬

浙江大学医学院附属第一医院,浙江310003

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是一种急性、弥漫性炎症性的肺损伤，临床表现为呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症。ARDS 是重症肺炎病人最常见的并发症，文献报道重症监护病房（ICU）内ARDS 发生率达到了4.5%[1]，重度ARDS 病人病死率甚至高达46.1%[2]。ARDS 病理生理特点为肺损伤的高度不均一性且深受重力影响。研究证明俯卧位是在不增加机械能的前提下提高肺部均一性的最佳策略，也是目前能降低重度ARDS 病死率少有的治疗手段之一，它无创且不增加医疗费用，中重度ARDS 病人尤为受益[3]。俯卧位通气能使病人膈

肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积，从而改善病人氧合状况。因其操作程序烦琐，需额外人力协助，并易并发如皮肤损伤、非计划性拔管、导管移位等不良事件[4]，在ICU 的接受度和执行率并不高。我国重症ARDS 病人接受俯卧位通气治疗率仅8.7%［5］，依从性不高与缺乏规范性操作流程有关。目前尚无证据表明使用俯卧位通气会给ARDS病人带来危害，及时有效落实预防措施，有利于将不良事件发生风险降低[6]。浙江大学医学院附属第一医院综合监护室基于医疗质量安全管理理念，将俯卧位通气治疗设置成规范流程，通过应用核查单的方式，于2019年1月始应用于临床实践，尤在2020年初重症新冠肺炎集中救治期间，该核查单在隔离ICU 进行了常态化使用，效果显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性队列设计的研究方法。研究对象为2017年8月—2020年4月在综合监护室（包括隔离ICU）实施俯卧位通气治疗的危重病人，选择2019年1月—2020年4月执行俯卧位通气的病人为观察组，2017年8月—2018年12月执行俯卧位通气的病人为对照组。纳入标准：①年龄≥18 岁；②氧合指数≤150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③病人家属自愿签署俯卧位通气治疗知情同意书。排除标准：①俯卧位通气治疗时间未达12 h 自动出院；②俯卧位后因生命体征不稳定被迫中断。

1.2 干预方法 观察组应用设计的核查单，对照组不应用该核查单。

1.2.1 俯卧位通气治疗核查单的设计 由科主任、护士长、医疗组长、呼吸治疗师、体外膜肺氧合（ECMO）小组组长、护理质控组长、护理教育组长等组成俯卧位通气核查单设计小组，共同讨论。基于航空业对重要关键环节进行快速查检的安全理念，参考ARDS 俯卧位通气治疗的相关循证指引[7-9]设计核查单。结合科室实际情况，经过3 轮讨论后，小组成员统一意见，确定初稿，并在临床进行试用，试用期2 个月，共计执行9次作业，涉及2 例病人。反馈试用中存在的问题，小组成员商讨后对个别环节进行修正，最终形成《俯卧位通气治疗核查单》终稿。

《俯卧位通气治疗核查单》见表1，包括俯卧位前准备、俯卧位翻身、俯卧位过程、返至仰卧位4 个阶段，同时涵盖全过程核查要点。该核查单分为主页和附录页两部分，每一流程备注处可记录不良事件，便于统计及质量控制。附录页包括俯卧位通气治疗可能发生的应急事件处置措施。隔离ICU 使用期间，在原核查单的基础上增加了防护的相关内容，进一步改进细节，避免呼吸管路脱开造成暴露的风险，更安全地执行该项医疗活动。核查单附录页内容见表2。

表1 俯卧位通气治疗核查单

表2 核查单附录页内容

（续表）

1.2.2 俯卧位通气治疗核查单的临床应用

1.2.2.1 应用前培训 由护士长对医生、护士、呼吸治疗师、ECMO 护士进行核查单使用培训，同时解读俯卧位期间发生各种安全事件的紧急应对策略，重点讲解俯卧位通气实施要求、难点、核查单具体使用方法及注意事项。通过分组角色扮演进行俯卧位作业模拟实践练习并制订《俯卧位通气操作质量评分标准》进行考核，考核任务由护理教育组长和护理质控组长双人共同承担，直至人人掌握要点并能规范执行。

1.2.2.2 实施步骤 主管医生评估病人氧合及全身状况，对执行俯卧位通气治疗做出临床决策。决定实施后，告知家属该项治疗的优点与可能发生的不良事件，并自愿签署知情同意书。主管医生开出医嘱，责任护士、呼吸治疗师等相关人员开始着手准备。核查单使用方法如下：①打印核查单，填写基本信息；②执行时由指挥者逐项朗读并快速核实落实情况，在符合标准的项目对应“□”内打“√”，确认完成后进入下一项，尚未符合标准的项目尽快解决，防止遗漏；③更换体位时，确保执行者（5 人或6 人）了解各职责重点注意事项；④俯卧位持续期间，2 h 微调俯卧体位1 次，变换局部受压部位，2 人操作，1 人核查并记录。如在俯卧位作业过程中发生特殊事件（包括不良事件），责任护士负责在核查单备注栏内记录具体事件和时间。⑤交班护士对照核查单记录的特殊事件与接班护士做详细交接，按时完成俯卧持续期内的核查内容，落实执行措施。

1.2.2.3 核查单收集与存档 每次俯卧位通气治疗结束后由责任护士负责收集已使用的核查单，并放置在指定文件夹内。每月底由护理质控组长整理所有核查单，剔除基本信息不全、项目勾选不全、仅实施1 次俯卧位且未满12 h 的核查单。将有效核查单相关信息行双人核对转录，原始纸质表单则存档2年。

1.2.3 质量控制 为保障安全执行俯卧位通气治疗，提高核查单有效使用率，在全面实施的前6 个月，科室每月开展俯卧位专项质控会议。由护士长主持，护理质控组长记录安全管理会议纪要，主要反馈当月核查单使用情况、俯卧位引发不良事件的发生情况以及使用核查单过程中遇到有争议的问题、责任护士在使用核查单过程中的工作体会，及时更新以便更适合临床。2020年2月—4月在隔离ICU 内，俯卧位通气作为一项有效的肺保护通气策略，在机械通气病人中的利用度约占70%。核查单在原基础上又增加了隔离防护的内容，加之医护人员来自院内各专科ICU，为降低不良事件发生风险，俯卧位安全管理会议被临时安排在每周1 次的护理质控会议中，如发生俯卧位引起的不良事件，则当天召集所有人员分析讨论并及时修正核查护理内容。

1.3 评价指标 ①体位变更工作耗时：指将病人变更至俯卧位耗时；将病人变更至仰卧位耗时。②病人安全：俯卧位作业引起的不良事件，如导管意外滑脱和移位[ICU 各种常见导管如气管插管、气管套管、鼻胃管、鼻空肠管、胸腔引流管、深静脉、动脉导管、超滤导管、ECMO 导管、腹腔引流管、经外周静脉植入的中心静脉导管（PICC）、脉波指示剂连续心排血量监测（PICCO）导管]、新发皮肤损伤（压力性损伤、医用黏胶相关性皮肤损伤）的发生情况。③ICU 医护人员对使用核查单指导操作的看法，根据人力安排，调研对象为2 名护理组长、1 名呼吸治疗师、2 名医疗组长及各护理层级随机抽选1 人，共计10 人。主题为“请谈谈核查单的使用体会”。访谈者由1 名受过培训且有访谈经验的护理研究生担任，访谈中避免引导受访者，以鼓励其说出真实感受和想法为主，以不再出现新内容为止。

2 结果

2.1 两组病人一般资料 观察组行俯卧位通气的病人共25 例，对照组行俯卧位通气病人21 例。两组病人年龄、性别、急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表3。

表3 两组ARDS 病人一般资料比较

2.2 两组病人体位变更工作耗时比较 观察组和对照组病人完成俯卧位翻身所需时间分别为（8.32±2.34）min 和（10.40±4.12）min，两组比较差异有统计学意义（t=-2.097，P=0.042）。两组病人由俯卧位返至仰卧位所需时间比较分别为（7.64±2.87）min 和（10.31±4.08）min，两组差异有统计学意义（t=2.548，P=0.014）。

2.3 两组病人安全情况比较 为精准检测核查单对病人安全的影响，本次不良事件仅统计在俯卧位通气治疗过程中发生的不良事件。参照成人危重病人气管插管管理指南，将移位＞1 cm 定义为导管移位[10]。两组病人在俯卧位通气治疗期间均未发生气管插管移位或滑脱事件。观察组共完成109 次俯卧位作业，发生1次鼻空肠管滑脱，3 次ECMO 导管渗血。对照组共完成85 次俯卧位作业，发生3 次鼻胃管滑脱，1 次中心静脉移位，2 次PICC 移位。

俯卧持续期是皮肤损伤的高风险期，操作前均需对病人的即时状态行Braden 评分，两组病人俯卧前即时Braden 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组病人发生皮肤损伤的风险具有可比性。两组病人俯卧位期间皮肤损伤情况见表4。

表4 两组病人俯卧期间皮肤损伤情况比较

2.4 ICU 医护人员对核查单的使用体会 所有受访者对俯卧位通气治疗核查单在临床的使用均给予了肯定。如“明显感觉危重患者俯卧位操作变得不那么难了”“越来越觉得这项操作在核查单的指导下变得得心应手”“没有核查单之前，身上插满管的危重患者要进行俯卧位通气，简直让人望而却步”“隔离病房里俯卧位成为常规体位管理，操作核查确实能提高安全性和工作效率”“如果没有俯卧位通气治疗核查单，对在隔离ICU 的抗疫人员来说，无法想象如何协助患者完成俯卧位通气治疗”“这张核查单就像指引，拿着它，我可以胸有成竹地去护理一位俯卧位通气的患者，而不是毫无头绪”“核查单设计内容非常全面，遵循流程设立关键核查要点，还设置了突发事件的紧急处置预案，非常适用于临床实践”“核查单将俯卧位作业变得简单化了，只要严格按照核查条目来实施，基本在10 min 之内就能完成变更体位的操作”“在核查单的指导下，ECMO 加CRRT 支持治疗的患者，竟然也能轻松完成俯卧位通气治疗，真让人觉得不可思议”“原来对操作核查这样的形式，有点不以为然，但这次在隔离ICU，我切身体会到了核查表带来的益处，不仅仅在提升安全性和工作效率上，还能促使养成闭环思维的习惯，即从评估—准备—实施—反馈—修正—再实施”。

3 讨论

3.1 应用核查单是一种行之有效的工作方法 将操作所涉及的人、事、物进行快速核查，指导操作，可降低安全风险，是一种具有高性价比且能被复制的管理方法。核查单作为核查工具在需多学科协作的医疗活动中被广泛推广和应用，通过建立医疗活动的基本标准，将众多专科知识以简洁形式体现，指导临床医护人员遵循标准，提高病人安全[11]。ARDS 病人俯卧位通气治疗步骤烦琐，需多学科团队相互配合完成。团队成员不固定，特别在教学医院，通常会有轮转、规培、进修医生参与，在团队工作配合上缺乏默契，无统一标准。有研究者指出医护合作情况会影响病人安全情况，跨专业合作的标准对安全氛围有积极影响，团队的合作规范可以预测团队解决问题的有效性和效率[12]。核查单作为医护团队俯卧位通气的操作标准，事先由团队成员讨论制订，将团队的行为做出相应规范，落实团队成员职责，确保任务快速安全完成。尽管文献报道俯卧位通气治疗能将ARDS 病人病死率降低50%，但符合该指证的病人执行此项作业的占比即使在国外也仅只有16.3%，医护人员对俯卧位通气的接受度和临床使用度并不高[9]。核查单将烦琐复杂变得简单明了，将关键环节融入流程，进行规范执行和过程监管，提高了医务人员接受度。

3.2 应用核查单可以提高工作效率 本研究结果中，观察组在执行俯卧位作业的工作耗时明显短于对照组，无论是翻至俯卧位或再翻至仰卧位，两者比较均有明显差异（P＜0.05）。在工作高度紧张、快节奏的ICU，保障病人安全同时提升工作效率是优化科室管理的主要目标之一。本研究通过临床试用及使用阶段反复修正，又经新型冠状病毒肺炎病人的高频使用，核查单步骤简捷，条理清晰，便于操作。高频使用也在一定程度上促使执行者进一步熟悉操作要点和操作流程，进而节省工作耗时。本研究通过访谈核查单使用者，证实核查单在提高工作效率的同时也给使用者带来了良好的工作体验，这有利于促进俯卧位通气治疗的开展。

3.3 应用核查单可以减少俯卧位通气相关不良事件的发生，提升病人安全 研究显示，俯卧位通气治疗病人导管移位的发生率较高，尤其是在体位变换期间[13]。由于临床大多实施至少12 h 的俯卧[14]，皮肤损伤风险随之增加，眼部并发症、臂丛神经损伤等发生率也升高[15]。而新发局部皮肤损伤是俯卧位通气治疗的护理难题，也是阻碍临床实施的主要问题。研究显示俯卧位与仰卧位新发皮肤损伤率分别为41.3%与29.7%，俯卧期间尤以颜面部、胸部、膝部、足背、会阴、锁骨、髂棘、耻骨联合等骨隆突处为高发部位[16]。本研究结果显示使用核查单指导俯卧位通气后，观察组病人因俯卧位导致的局部皮肤损伤明显低于对照组（P＜0.05）。核查单在设计时不仅考虑了改变体位时的操作核查要点，也将治疗过程护理和观察要点安排在核查单中，提醒护士每2 h 转动头部1 次，以减轻局部颜面部、眼球压力，生理盐水清洁眼部，滴眼药水预防眼部感染，改变局部受压部位，改变俯卧姿势，骨突处受压处使用减压垫，上肢调整为自由泳姿势，避免长时间处于非功能位而损伤臂丛神经[17]，也有效预防了眼部感染、皮肤损伤的发生。

4 小结

本研究通过访谈发现自临床使用核查单指导俯卧位通气以来，风险高、缺乏安全性和可行性的操作变得易被接受。交接班时通过核查单进行相关内容的交接，可达到延续性护理和无缝监管的要求。不足的是该核查单的使用缺乏临床大样本支持，未来需在临床实践中进一步应用推广，并定时调研收集执行人员的使用体验和反馈建议，不断修改完善。