益肾活血汤对老年冠心病不稳定型心绞痛患者血管内皮功能及和肽素的影响

姜积军 陈 静 徐永康 史凤磊△

（1.山东省青岛疗养院健康管理中心，山东 青岛 266000；2.山东省青岛市市立医院，山东 青岛 266000）

不稳定型心绞痛（UA）是冠心病心绞痛分类中的高危类型之一，病情进展速度快，好发于中老年人，近年来发病率呈增长趋势，若不及时诊治，容易演变为急性心肌梗死，威胁患者生命安全[1-2]。目前对冠心病UA的治疗主要采用抗血小板聚集、抗心肌缺血、调脂等保守治疗措施，虽能延缓UA患者病情进展，但对改善心绞痛症状效果一般[3]。中医对于UA无明确病名，依据其临床表现将其纳入“胸痹”“胸痛”“胸痹心痛”等范畴，病机可概括为气血阴阳亏虚为本，气滞、寒凝、痰浊、血瘀为标，其中肾阴亏虚者不能滋养五脏，肾水不能上济心火，心火旺盛，心阴耗损则心脉运行不畅，引发胸痹。既往研究发现[4]，年老长者肾气渐衰，心阳渐退，肾虚血瘀证是老年胸痹患者常见的证型之一[5]。本研究通过对120例老年UA患者采用益肾活血汤治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》中对于冠心病UA的诊断标准[6]；中医诊断参照《实用中医内科学》中肾虚血瘀证的辨证标准[7]。2）纳入标准：符合冠心病UA西医诊断；符合肾虚血瘀证辨证标准；每周心绞痛发作次数超过2次；短期危险分层属低、中危；年龄65～85岁；依从性良好，签署知情同意书。3）排除标准：合并严重心律失常、心功能不全、电解质紊乱者；合并急性感染者；急性心肌梗死、胆心病等其他原因所致胸痛者；合并高血压脑病、高血压危象者；对本研究所用药物过敏者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2020年1月青岛疗养院健康管理中心及青岛市市立医院中医科收治的120例老年UA患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组各60例。观察组男性27例，女性33例；年龄69～81岁，平均（72.52±6.54）岁；病程2～11年，平均（5.68±1.03）年。对照组男性24例，女性36例；年龄67～80岁，平均（71.97±6.62）岁；病程2～16年平均（5.77±1.10）年。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者参照《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》中相关内容予以西医常规治疗[8]，包括扩冠、抗凝、抗血小板聚集调脂、钙通道阻滞药物等，心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油0.5 mg，5 min可重复1次，直至疼痛缓解。观察组在对照组治疗基础上采用益肾活血汤，组方：丹参、杜仲、淫羊藿、肉苁蓉各15 g，牡丹皮、葛根各12 g，仙茅10 g，连翘8 g，水蛭6 g。水煎取汁400 mL，分早晚2次温服。两组均以7 d为1个疗程，治疗4个疗程后观察疗效。

1.4 观察指标 1）心绞痛疗效：疗效评价标准依据患者心绞痛发作次数、持续时间制定。显效：心绞痛症状基本消失，发作次数减少80%以上。有效：心绞痛程度、持续时间较治疗前明显减轻，发作次数减少≥50%，＜80%。无效：心绞痛症状基本与治疗前相同，发作次数减少＜50%。加重：心绞痛发作次数、程度及持续时间增加。总有效率=显效率+有效率。2）中医证候疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》制定[9]，疗效指数=（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）∕治疗前中医证候积分×100%。显效：疗效指数≥70%，主症、次症较治疗前明显改善。有效：疗效指数≥30%，＜70%，主症、次症较治疗前有所改善。无效：未达到以上标准者。总有效率=显效率+有效率。3）硝酸甘油停减率：依据患者治疗前后服用硝酸甘油的用量。停药：治疗后完全停服。减量：较治疗前硝酸甘油用量减少≥50%。不变：较治疗前硝酸甘油用量减少＜50%。加量：较治疗前用量增加。停减率=停药率+减量率。4）比较两组患者治疗前后胸痛胸闷、心悸气短、倦怠乏力、畏寒症状评分，按照严重程度从无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分，得分越高提示症状越严重。5）血管内皮功能、和肽素：采集两组患者治疗前后空腹静脉血3 mL，采用硝酸还原酶法测定一氧化氮（NO）浓度，放射免疫法测定患者的血清中内皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）水平，采用酶联免疫吸附法检测和肽素水平。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例或%表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心绞痛疗效比较 见表1。观察组心绞痛疗效总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组心绞痛疗效比较（n）

2.2 两组中医证候疗效比较 见表2。观察组中医证候疗效总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组中医证候疗效比较（n）

2.3 两组硝酸甘油停减率比较 见表3。观察组硝酸甘油停减率明显高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组硝酸甘油停减率比较（n）

2.4 两组治疗前后中医证候积分比较 见表4。两组治疗后不同时间点胸痛胸闷、心悸气短、倦怠乏力、畏寒症状评分较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组治疗后7、14、28 d的胸痛胸闷、心悸气短、倦怠乏力、畏寒症状评分明显低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同时间点比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间 胸痛胸闷 心悸气短 倦怠乏力 畏寒观察组（n=60）对照组（n=60）治疗前治疗后7 d治疗后14 d治疗后28 d治疗前治疗后7 d治疗后14 d治疗后28 d 2.55±0.86 1.97±0.52*△1.42±0.31*△0.91±0.23*△2.49±0.87 2.18±0.58*1.82±0.36*1.46±0.32*2.32±0.65 1.71±0.42*△1.32±0.33*△1.03±0.22*△2.21±0.62 1.99±0.54*1.70±0.42*1.49±0.25*1.95±0.41 1.02±0.39*△0.87±0.35*△0.56±0.12*△1.88±0.43 1.41±0.40*1.08±0.33*0.89±0.23*1.84±0.37 1.12±0.31*△0.84±0.28*△0.52±0.13*△1.79±0.42 1.43±0.33*1.04±0.28*0.80±0.26*

2.5 两组治疗前后血管内皮功能、和肽素水平比较见表5。两组治疗后NO水平较治疗前明显上升，ET、TXB2、和肽素水平较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组治疗后NO水平明显高于对照组，ET、TXB2、和肽素水平明显低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后血管内皮功能、和肽素水平比较（±s）

表5 两组治疗前后血管内皮功能、和肽素水平比较（±s）

组别观察组（n=60）对照组（n=60）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NO（μmol∕L）29.55±3.64 35.29±3.79*△29.91±3.58 31.33±3.62*ET（pg∕mL）97.84±6.51 82.54±5.23*△98.15±6.52 91.11±6.10*TXB2（pg∕mL）151.28±33.64 96.71±22.51*△152.09±32.67 119.55±28.72*和肽素（pmol∕L）9.36±1.23 4.51±0.85*△9.72±1.31 5.79±0.94*

3 讨论

冠心病属中医学中的“心痹”“胸痹”“真心痛”等范畴，病机主要在于心脉痹阻。《素问·脏气法时论》中记载“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，与现代医学中的UA临床表现一致，因此可将冠心病UA纳入中医学中的“心痛”“胸痹”等范畴。胸痹病位在心，属本虚标实之证，多数中医学家认为肾虚与胸痹的发病存在密切关联。《景岳全书》曰“心本乎肾……心气虚者……形成淤血”，心为君，为五脏六腑之大主，而肾为命门，主一身阴阳，《千金要方》中记载“夫心者，火也；肾者，水也；水火相济”，《黄帝内经》中指出“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”，可见心肾相交是维持机体正常生理功能的关键。胸痹好发于60岁以上老年人群，而老年者肾精亏损，阳失阴护，久虚失煦，虚火妄动，阴津损耗；肾阳不足，无法温养五脏六腑，致使心阳不足；若病久容易产生瘀血，致使气血瘀滞，不通则痛，诱发胸痛等症状。高慧等[10]学者认为肾虚、血瘀等与胸痹的发生密切相关，肾阳虚衰者，则不能鼓舞五脏之阳，致使心阳不足，导致血脉运行无力，诱发胸痹，治疗宜温肾阳、通气活血法，能够有效缓解胸痹患者临床症状，抑制血栓形成。

由于本研究选取的胸痹患者中医辨证为肾虚血瘀证，其临床表现以胸闷胸痛、心悸气短、腰膝酸软、舌暗红等为主，而老年胸痹患者多以肾虚为本，瘀毒为标，因此中医治疗上予以益肾活血汤。方中淫羊藿、仙茅为君药，起补肾阳之功；杜仲、肉苁蓉为臣药，可助阳气，使得温而不燥、滋而不腻；丹参、牡丹皮、葛根、连翘、水蛭为佐药，丹参活血祛瘀，牡丹皮、葛根清热解毒、活血化瘀，其中牡丹皮可制约补肾阳药之温热，水蛭破血之力猛竣，可去除有形之积聚。诸药合用，共奏补肾益心、通络活血、解毒化瘀之功。现代药理学研究证明，淫羊藿苷类、总黄酮对减少血管外周阻力、改善心血管系统功能具有显著效果，同时具有良好的免疫调节作用[11-12]。杜仲中多种有效化学成分，包括黄酮类、杜仲苷、鞣质等，对舒张血管、降低血压、抗血小板聚集、保护血管内皮功能等具有显著效果[13]。葛根具有良好的调节糖脂代谢、抗心肌缺血、维持血管内皮细胞屏障功能、抗血栓形成的作用[14]。丹参对扩张冠状动脉、抗氧化、抗血小板聚集、保护缺血心肌、改善微循环等具有显著效果。本研究结果中，观察组心绞痛总有效率、中医证候总有效率和硝酸甘油停减率均明显高于对照组，观察组治疗后7、14、28 d的胸痛胸闷、心悸气短、倦怠乏力、畏寒症状评分明显低于对照组，提示在西医常规治疗基础上采用益肾活血汤对缓解患者心绞痛、减少硝酸甘油用量、改善中医证候积分具有显著效果。

研究表明[15]，血管内皮功能障碍是冠心病UA患者发病、病情进展中的重要环节之一，而NO、TXA2属于舒张血管类因子，TXB2则是TXA2的稳定代谢产物，对反映机体舒张血管、抗血小板聚集具有重要价值；ET是一种缩血管因子，对调节机体血管内皮功能具有重要意义[16]。而和肽素则是一种新型心血管疾病标志物，相关研究发现[17]，冠心病患者和肽素水平明显高于健康人，其水平与病情严重程度呈正相关。本研究结果中，相较于对照组，观察组治疗后NO水平明显更高，ET、TXB2、和肽素水平明显更低，提示益肾活血汤能够改善患者血管内皮功能指标以及和肽素水平。

综上所述，益肾活血汤治疗可缓解老年冠心病UA患者心绞痛，减少硝酸甘油用量，中医证候疗效良好对改善血管内皮功能、和肽素水平具有显著效果。