电针刺激联合A型肉毒毒素综合康复治疗痉挛型脑性瘫痪尖足患儿临床研究※

周陶成 王羽辰 梁 栋 蔡云飞 苏 薇 童光磊

(安徽省儿童医院康复科，安徽 合肥 230051)

脑性瘫痪(以下简称脑瘫)临床表现的核心症状为运动功能障碍和运动姿势异常[1]。痉挛型脑瘫临床最为常见，痉挛可导致多种异常运动姿势，其中尖足是常见的异常姿势，直接影响患儿的正常站立和行走功能[2]。因此，如何解除相关肌肉痉挛是此型脑瘫患儿康复的重点。大量研究表明，A型肉毒毒素(botulinum toxin A, BTX-A)可有效缓解肌肉痉挛，临床使用安全可靠[3]，配合其他康复手段可进一步提高疗效，如联合功能康复训练[4]、石膏固定[5]等。针刺治疗脑瘫临床应用也较为广泛，尤其治疗脑瘫运动障碍疗效明确。本研究采用电针刺激联合BTX-A治疗痉挛型脑瘫尖足患儿25例，并与BTX-A治疗25例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月—2020年8月安徽省儿童医院康复科痉挛型脑瘫尖足患儿50例，根据就诊入组顺序，按照随机数字表法分为2组，治疗组25例，年龄3～7岁；对照组25例，年龄3.5～8岁。2组患儿踝关节改良Ashworth量表(modified ashworth scale，MAS)分级[6]和粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system，GMFCS)分级[7]等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较 例

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 符合痉挛型脑瘫的诊断标准[1]，且患儿均具有步行能力，均存在尖足姿势；年龄3～8岁；踝关节MAS[6]分级Ⅰ+～Ⅲ级，GMFCS分级Ⅰ～Ⅲ级；未曾接受相关手术治疗；家长知晓并签署知情同意书；本研究经医院医学研究伦理委员会批准(编号：EYLL-2018-008)。

1.2.2 排除标准 近6个月使用过BTX-A或对BTX-A过敏者；心、肝、肾功能或出凝血功能异常；近期服用过肌肉松弛剂或氨基糖苷类抗生素；存在踝关节固化或严重跟腱挛缩；对针刺、电针不能耐受者；有癫痫抽搐发者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予BTX-A肌肉注射治疗1次。①超声定位和位点选择：采用GE Vivid7超声仪对靶肌肉进行定位测量。目标靶肌肉为小腿三头肌，超声定位测量各肌腹厚度和距表皮的深度，体表位置用记号笔标记。腓肠肌内侧头、外侧头和比目鱼肌各2个注射位点。②方法：使用兰州生物制品研究所生产的注射用A型肉毒毒素(衡力，兰州生物技术开发有限公司，国药准字S10970037，每安瓿含100 U A型肉毒毒素)，使用总剂量5～10 U/kg体质量，按照说明书用0.9%氯化钠注射液稀释浓度低于50 U/mL，每位点注射0.2 mL，位点间距大于2 cm[2-3]。注射操作完成后心电监护3 h，病情平稳间隔24 h后开始康复治疗。由康复治疗师一对一进行，包括松解痉挛肌训练，以被动运动为主，采用牵伸扩大踝关节活动度；肌力训练，以主动运动为主，踝关节主动屈伸运动等；站立及步态训练，站立楔形板，练习全足到足跟着地、立位平衡和行走协调性训练等。每次40 min，每日1次，每周5次。康复训练2周为1个疗程，共6个疗程。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加电针治疗[8-9]。头部取穴：百会、四神聪、平衡区(沿枕外粗隆水平线正中旁开3.5 cm处向下引垂直线4 cm)、顶颞前后线上1/3(下肢运动和感觉投影区)。肢体取穴：双侧太冲、太溪、三阴交、合阳、委中、足三里、阳陵泉、解溪、血海、伏兔。患儿由家长固定坐在治疗椅上，针刺前穴位局部皮肤常规消毒，选用0.25 mm×25 mm一次性毫针，采用快速捻转进针法，头部穴位平刺进针15～20 mm，肢体穴位均垂直进针，捻转平补平泻法，留针30 min，留针期间加电针。选取双侧阳陵泉-解溪、合阳-太溪2组穴。阳陵泉、合阳接电针仪正极，解溪、太溪接负极，阳陵泉-解溪穴组使用5 Hz疏密波，合阳-太溪穴组使用20 Hz连续波，每次30 min，2组穴位隔日交替1次。2周为1个疗程，共6个疗程。

1.4 观察指标及方法 分别在治疗前及治疗1、3、6月4个时间点进行评估，评估指标有小腿三头肌综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS)评分，踝关节MAS评分和粗大运动功能测试量表(GMFM) 88项中的站立功能(D区)和走跑跳功能(E区)评分。①小腿三头肌CSS包括膝腱反射(0～4分)、踝阵挛(0～4分)和肌张力(0～8分)，计算3项总分之和，分值越低表示痉挛程度越低[10]。②踝关节MAS[6]：分级为0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级，分别量化为0、1、1.5、2、3、4分，评分越低，表示肌张力越低。③GMFM[7]：D区共13项，E区共24项，每项评分0～3分，GMFM总得分为D区和E区得分之和，总分为111分，分值越高表示相应的运动功能越好。

2 结果

2.1 2组各时间点小腿三头肌CSS评分比较 见表2。

表2 2组各时间点小腿三头肌CSS评分比较 分，

由表2可见，治疗1、3、6个月，2组CSS评分均低于本组治疗前，且治疗组均低于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组各时间点踝关节MAS评分比较 见表3。

表3 2组各时间点踝关节MAS评分比较 分，

由表3可见，治疗1、3、6个月，2组踝关节MAS评分均低于本组治疗前，且治疗组均低于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组各时间点GMFM 88(D区+E区)评分比较 见表4。

表4 2组各时间点GMFM 88(D区+E区)评分比较 分，

由表4可见，治疗1、3、6个月，2组GMFM 88(D区+E区)评分均高于本组治疗前，且治疗组均高于对照组同期，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

痉挛型脑瘫中以痉挛型双瘫为主，其中常见小腿三头肌痉挛导致尖足异常运动姿势，同时易继发足内翻或外翻畸形[11]，因此研究理想的康复模式缓解痉挛以改善尖足异常姿势具有普遍代表性。BTX-A局部注射属于较为新型的治疗手段。BTX-A是一种较为强烈的外毒素，能选择性作用于神经肌肉接头处，阻滞神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放，从而引起肌肉暂时性麻痹，减低肌张力，缓解肌肉痉挛[3]，其疗效持续时间一般为3～6个月。利用这有效的时间进行康复训练，能使化学性去神经支配的肌肉拉长程度达到最大，有利于肌肉协调及控制能力的重建，纠正异常姿势，恢复正确的运动姿势，提高其运动功能[12]。据临床报道[13-14]，BTX-A局部注射后痉挛型脑瘫尖足患儿痉挛程度的指标后期虽有反弹现象，但积极结合康复训练后运动功能仍持续改善，进一步证实BTX-A局部注射后联合康复训练治疗的重要性。此外，在注射过程中合理应用超声引导能够保证直观的视觉反馈，实现靶肌精准定位，防止靶肌周围血管神经受到损伤。

脑瘫属于中医学“五迟”“五软”“五硬”等范畴，其中“五硬”以肌肉关节痉挛僵硬为特征。肝藏血，主疏泄，调节气血运行及筋脉屈伸；脾为气血生化乏源，主肢体肌肉。痉挛型脑瘫多为脾虚肝强，脾弱致后天气血生化乏源，肌肉失于滋养而屈伸无力；肝强则虚风内动，致筋脉痉挛、拘挛，肢体强直僵硬。治疗原则为柔肝健脾，调和气血阴阳，濡养筋脉。百会位于巅顶，为诸阳经交会，能协调百脉，调节机体阴阳平衡；经外奇穴四神聪可宁心安神，益智开窍；平衡区为小脑投影区，能改善运动协调性；顶颞前后线上1/3为下肢投影区，直接刺激能改善下肢运动和感觉功能。研究显示，直接针刺头部相应功能区的头皮投影区，能改善大脑局部血液循环，促进受损神经细胞的修复，从源头上改善脑神经功能[15]。针刺肝经原穴太冲舒经活络，平抑肝风；针刺肾经原穴太溪调补肾气，培补先天之本；针刺足三阴经交会穴三阴交以调理三经经气；筋会穴阳陵泉可舒筋活络；血海、足三里能补益后天气血；合阳舒筋通络，强健腰膝；委中为膀胱经合穴，舒筋解痉，主治腰腿痿痹；伏兔疏通经络，改善下肢麻痹。本研究同时根据神经肌肉解剖分布特点，选择与痉挛肌和拮抗肌相关联的2组穴位进行不同的电针刺激。电针疗法具有双重治疗作用，针灸针的机械刺激与电针仪脉冲电刺激相结合共同作用于肢体特定位点，能调节肢体肌肉舒张收缩平衡[16]。本研究所选用穴位靶点既位于神经分布位点，同时也是经络循行所过之处。其中阳陵泉位于腓深神经和腓浅神经起始点附近，腓神经主要支配小腿前肌群，阳陵泉-解溪组合使用5 Hz的疏密波刺激，小于10 Hz的低频疏密波对神经肌肉有明显易化作用，可以兴奋腓神经所支配的小腿前肌群，提高胫前肌肌力以拮抗小腿三头肌群的痉挛。合阳穴为胫神经所过之处，胫神经主要支配小腿后肌群，合阳-太溪穴组合使用20 Hz的连续波，20～50 Hz的连续波能引起肌肉完全性强直收缩，然后产生抑制效应，改善肌肉痉挛。另外，针刺痉挛肌产生的神经冲动传回至脊髓和大脑中枢，能提高β-内啡肽和强啡肽等水平，有效抑制活跃的牵张反射通路[17]。有研究显示，BTX-A注射后对靶肌肉进行电刺激，短时间内该肌肉复合动作电位波幅显著降低，提示神经电刺激在增加肌肉活动同时，还能促进肉毒毒素向运动神经末梢弥散，充分的弥散可增强对乙酰胆碱释放的抑制作用[18]。

本研究结果显示，2组患儿治疗1、3、6月时小腿三头肌CSS评分，踝关节MAS评分和GMFM 88(D区+E区)评分均较本组治疗前改善(P<0.05)，且治疗组较对照组同期改善更明显(P<0.05)。提示BTX-A注射后联合电针康复治疗能进一步提高效果，持续缓解肌痉挛，提高运动功能。

综合以上分析，电针刺激疗法联合BTX-A治疗痉挛型脑瘫尖足患儿的效果更佳，二者分别通过传统中医针刺经络调节气血、电针刺激调节肌肉收缩舒张平衡阴阳和现代药物化学效应共同协作缓解肌肉痉挛。但该研究仍需对电针治疗的频率和位点的选择进一步探讨，寻找最佳的联合治疗模式。