针刺联合益气活血方治疗慢性心力衰竭气虚血瘀证的临床疗效及对患者血清炎症指标和血流动力学的影响※

李 云 吴吉婷 姜薇薇

(上海市第四康复医院综合康复科，上海 200040)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是因心脏泵血功能障碍，无法满足机体组织代谢需求，诱发胸闷气短、心悸、乏力等为主要表现的临床综合征，西医多采用肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、正性肌力药等对症治疗，但长期应用有耐药性及诱发毒副反应的风险[1-2]。CHF属中医学“心痹”“痰饮”“喘证”等范畴，气虚血瘀证为其主要证型，益气活血为治疗根本法则。心玄府为心脏气血运动的腠理与门户，针刺神道、心俞、内关等穴位，能打通闭塞心玄府[3-4]。益气活血法也有“温阳开玄、益气开玄、活血开玄、化瘀开玄”的多重效果[5]。针药兼施，内外同治，可发挥协同作用。CHF为一慢性炎症浸润性疾病，炎症因子的过度激活加重心肌损伤程度，导致心室血流动力学异常[6-7]。2019年7月—2021年2月，我们采用针刺联合益气活血方治疗CHF气虚血瘀证患者47例，并与西医常规治疗46例对照，观察疗效及对中医证候、血清炎症指标、血流动力学指标的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]诊断标准，伴有冠心病、高血压性心脏病、心肌病等高危因素，体格检查可见颈静脉怒张，肺部有干湿性啰音，心脏有杂音，双下肢不同程度水肿；血清N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)：50岁以下>450 ng/mL，50～70岁>900 ng/mL，70岁以上>1800 ng/mL；超声心动图可见心脏结构和功能异常，X线胸片可见肺淤血、肺水肿、心脏扩大。

1.1.2 中医辨证标准 参照《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[9]辨证为气虚血瘀证。主症：气短，乏力，心悸；次症：倦怠懒言，自汗，语声低微，面色、口唇紫黯。舌脉：舌质紫黯，苔白，脉沉细或虚。符合2项主症，或1项主症+2项次症，结合舌脉即可确诊。

1.1.3 纳入标准 ①符合CHF西医诊断标准及气虚血瘀证辨证标准；②美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级[10]Ⅱ～Ⅲ级；③具有正常沟通交流理解能力；④患者或家属签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 ①合并急性冠状动脉综合征、难以控制的恶性心律失常、严重心脏瓣膜疾病等其他严重心血管疾病者；②病情为急性心力衰竭，或CHF急性加重期者；③合并严重肝肾功能不全、严重内分泌疾病者；④合并精神疾病或认知功能障碍者；⑤对本研究药物过敏者。

1.1.5 剔除、脱落、中止治疗标准 ①未按规定遵医服药或定期随访者；②依从性差中途退出者；③治疗过程中出现严重不良反应或病情加重中止治疗者；④病例资料不全影响疗效评估者。

1.2 一般资料 根据完全随机设计两样本均数比较估算样本：n1=n2=2×[(Zα/2+Zβ)×σ/δ]2。双侧检验，α=0.05，β=0.10，Zα/2=1.52，Zβ=1.21，σ(总体标准差)=7.678，δ(容许误差)=4.712，n1=n2=40，考虑到15%～20%中途退出及脱落病例，总样本量为93例。选择我院综合康复科门诊(21例)、住院(72例)CHF气虚血瘀证患者93例，按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例(%)

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]，在积极治疗原发疾病的基础上，给予肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、正性肌力药等对症治疗。连续4周。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予针刺联合益气活血方治疗。

1.3.2.1 针刺治疗 取穴：膻中、神道、风门(双)、心俞(双)、内关(双)、通里(双)。操作：患者取侧卧位，穴位常规消毒，选择华佗牌0.35 mm×40～75 mm毫针(苏州医疗用品厂有限公司)。膻中沿任脉向上平刺50～65 mm，神道沿督脉向上平刺50～65 mm，风门、心俞沿足太阳膀胱经向上平刺50～65 mm，内关直刺25～30 mm，通里直刺25 mm。每次留针20 min，每日1次，每周治疗5 d。

1.3.2.2 益气活血方治疗 药物组成：生黄芪30 g，人参10 g，赤芍15 g，当归12 g，桃仁10 g，红花10 g，枳壳10 g，川芎10 g，牛膝15 g，柴胡10 g，桔梗10 g，桂枝6 g，甘草6 g。每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①中医证候评分。参照《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[9]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]，2组治疗前后根据严重程度，气短、乏力、心悸3项主症分别记分0、2、4、6分，倦怠懒言、自汗、语声低微、面色口唇紫黯4项次症分别记分0、1、2、3分。分值越高，症状越严重。②炎症指标检测。2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血4 mL，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素6(IL-6)、IL-10、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平，采用免疫比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)含量。试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。③心率、血压及血流动力学指标。2组治疗前后均采用无创血流动力学监测仪(深圳市麦德安医疗设备有限公司)测量心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体循环阻力(SVR)、体循环阻力指数(SVRI)。

1.5 疗效标准 参照《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[9]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]，以中医疗效指数、NYHA心功能分级判断疗效。疗效指数=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。显效：疗效指数≥70%，NYHA心功能分级改善≥2级；有效：70%>疗效指数≥30%，NYHA心功能分级改善1级；无效：疗效指数<30%，NYHA心功能分级改善不足1级甚至加重。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组47例，显效25例，有效19例，无效3例，总有效率93.62%；对照组46例，显效22例，有效13例，无效11例，总有效率76.09%。2组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=5.587,P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表2可见，治疗后2组中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组气短、乏力、心悸、倦怠懒言、自汗评分及总分均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血清IL-6、IL-10、hs-CRP、TNF-α水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后血清IL-6、IL-10、hs-CRP、TNF-α水平比较

由表3可见，治疗后2组血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，血清IL-10水平均升高(P<0.05)，且治疗后治疗组血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)，血清IL-10水平高于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后HR、SBP、DBP、SVR、SVRI比较 见表4。

表4 2组治疗前后HR、SBP、DBP、SVR、SVRI比较

由表4可见，治疗后2组HR、SBP、DBP、SVR、SVRI均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组HR、SBP、DBP、SVR、SVRI均低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

随着研究的不断深入，CHF治疗理念已发生了重大转变，从短期改善血流动力学状态，转变为长期性抑制或逆转心室重构、修复心脏结构及功能。肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌抑制剂的应用，能够有效抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统的过度激活，阻断心肌病理性重构[12]。长期规范服药是治疗CHF的基石及关键，但肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂联合长期服用有增加高钾血症、肾功能损害、严重心律失常的风险[13]。

CHF属中医学“胸痹”“心水”“痰饮”“喘咳”“心悸”等范畴。《素问·痹论》之“心痹者……暴上气而喘”，《素问·逆调论》之“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，《金匮要略》之“水停心下……微者短气”“心水者，其身重而少气……其人阴肿”，均与CHF证候相吻合。明·张介宾《景岳全书》之“凡虚喘之证，无非由气虚耳”，晋·王叔和《脉经·脾胃病》之“心衰则伏，肝微则沉”，《金匮要略》之“血不利则为水”等，说明CHF总属本虚标实之证，本虚多见于心气虚，标实主要为血瘀[14]。气虚主要为体内元气不足，与宗气密切相关，推动、固摄、防御和气化功能减退，可致肺、脾、肾三脏受损。肺、脾、肾三脏受损则气血化生乏源，导致血液瘀滞，水湿阻滞。本研究所取穴位中，神道为贯通督脉与心脏的腧穴，膻中为手厥阴心包经募穴，均有益心气、温心阳的功效；心俞为心的背俞穴，能引阳气入心；内关、通里也称“舒心穴”，有清热安神、通经活络的功效；风门穴为风邪出入之门户，有宣肃肺气、益气固表的功效。针刺诸穴，可开通闭塞心玄府，改善心脏气血运行，修复受损心脏功能[15]。益气活血方由保元汤、血府逐瘀汤化裁而来。保元汤出自明·魏直《博爱心鉴》，能益气温阳，培元补虚。血府逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，具有活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗阴的功效。益气活血方中黄芪、人参均为补气之要药，可补脾益肺，补气升阳，行大补元气之功，“正气存内，邪不可干”，为君药。红花、桃仁、赤芍活血化瘀，牛膝活血通经，川芎行气活血，当归养血活血，共为臣药，主活血化瘀之功。桂枝、柴胡升举阳气，温阳通脉，桔梗开宣肺气，枳壳理气宽中，升降结合，开胸行气，共为佐药，助君药益气升阳之功。甘草调和诸药，当为使药。诸药合用，补气虚之本，除血瘀之标。唐·孙思邈《千金方》中曰：“针灸而不药，药而不针灸，尤非良医也……知针知药，固是良药。”针药并用，内外同治，相辅相成，共增益气通络之效[16]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组气短、乏力、心悸、倦怠懒言、自汗评分及总分均低于对照组(P<0.05)，与李鑫等[17]文献报道基本相似，说明中医针药并用治疗有助于提高CHF患者临床疗效。

心肌损伤是CHF的病理基础，炎症相关因子过度激活是诱发心肌损伤的关键因素。IL-6为一种多功能炎症因子，可通过诱导心肌组织纤维化、增加心肌细胞脑钠肽(BNP)表达等途径，促进CHF发生发展。TNF-α可通过诱导心肌组织细胞凋亡、促进心肌成纤维细胞增殖、抑制心肌收缩力等途径，参与CHF进展。IL-10属于一种抗炎细胞因子，能够抑制IL-6、TNF-α细胞的合成与产生。hs-CRP是一种急性相蛋白，能直接或间接反映心肌细胞损伤程度[18]。相关研究表明，CHF患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α明显升高，IL-10明显降低，且升高、降低程度与CHF临床症状密切相关[19-20]。基础研究证实，针刺内关穴可通过降低CHF模型小鼠血清TNF-α含量、提高IL-10表达，进而抑制心室重构，改善心脏功能[21]。周爱民等[22]研究报道，保元汤合血府逐瘀汤辅助治疗更能够降低CHF患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平。本研究结果显示，治疗后2组血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，血清IL-10水平均升高(P<0.05)，且治疗后治疗组血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)，血清IL-10水平高于对照组(P<0.05)。张焕玉等[15]也有类似的文献报道，说明针药同源，治亦同理，针药兼施更能发挥增敏效果，能够降低CHF患者炎性反应。

气虚血瘀是CHF的关键病机，血瘀也是其主要病理环节，心力衰竭本质上属于血流动力学紊乱，改善短期血流动力学状态是治疗CHF的重要目标[23]。针刺膻中、神道、内关、通里、心俞、风门均具有益气温阳、通经活络的效果，能够促进气血运行，恢复心肌供血功能。内服益气活血类中药也是改善CHF血流动力学的有效途径。针药并用，内外同治，能发挥协同效应。本研究结果显示，治疗后2组HR、SBP、DBP、SVR、SVRI均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组HR、SBP、DBP、SVR、SVRI均低于对照组(P<0.05)。说明针刺联合益气活血方更能改善患者心率、血压及血流动力学指标。

综上所述，针刺联合益气活血方治疗CHF气虚血瘀证患者，可能通过抑制炎性反应、改善血流动力学等途径，达到改善中医证候、提高临床疗效的目的。需要指出的是，本研究尚缺乏针刺联合益气活血方治疗影响炎症指标、血流动力学路径的深入探究，也未对可能存在的不良反应进行比较研究，均需要后续研究中不断完善。