张氏弹拨法治疗膝骨关节炎的疗效及对患者血清白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α的影响※

张树昆 杨建萍 浦 媛 刘世平 陈 志

(云南省曲靖市中医院推拿科，云南 曲靖 655000)

膝骨关节炎(osteoarthritis of knee,KOA)是一种以关节软骨变性、破坏及骨质增生为特征的膝关节慢性、进展性、退行性病变，以局部疼痛和膝关节活动受限为主要表现，给患者的工作和生活带来严重的影响,降低生活质量，是中老年人膝关节功能障碍和致残的主要原因之一[1]。近年来，研究发现众多炎症细胞因子与骨性关节炎的发生相关，其中白细胞介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)[2-4]是导致骨关节炎发病的重要因子。2017年10月—2019年9月，我们采用张氏弹拨法联合关节腔注射玻璃酸钠治疗KOA患者30例，并与关节腔注射玻璃酸钠治疗30例对照，观察疗效及对血清IL-1β、TNF-α水平、膝关节疼痛程度和运动功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院推拿科门诊(21例)、住院(39例)治疗的KOA患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男13例，女17例；年龄55～67岁，平均(60.37±2.70)岁；病程1～6个月，平均(3.90±1.92)个月；左膝13例，右膝17例。对照组30例，男11例，女19例；年龄57～68岁，平均(61.56±2.67)岁；病程1～7个月，平均(4.70±1.47)个月；左膝14例，右膝16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》诊断标准[5]。①近1个月内反复膝痛；②X线示关节边缘骨赘；③符合骨性关节炎实验室检查表现；④年龄≥40岁；⑤晨僵<30 min；⑥关节活动时有骨响声。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥，可诊断为KOA。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中骨痹的诊断标准：①初起膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈；②起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年人；③局部关节可见轻度肿胀，活动时关节常有摩擦音，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形；④X线摄片检查示：骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成；⑤查红细胞沉降率、抗链球菌溶血素“O”、黏蛋白、类风湿因子等与风湿痹相鉴别。

1.2.3 纳入标准 ①符合KOA的中医及西医诊断；②年龄40～70岁之间；③近15 d内未使用药物及其他治疗者；④认知功能正常者；⑤患者在知情情况下自愿签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①严重骨质疏松患者；②恶性肿瘤、关节结核患者；③类风湿关节炎及化脓性关节炎患者；④伴有严重脏器器质性病变和脑部疾患者；⑤精神疾病发作期患者；⑥妊娠期女性；⑦依从性差的患者；⑧曾有膝部外伤史及其术后患者；⑨膝关节严重畸形患者。

1.2.5 剔除标准 ①依从性差者；②不能按照要求完成本研究者；③治疗过程中患者出现突发疾病等意外情况，不能继续接受治疗者；④在整个研究过程中患者发生严重不良反应，不能进一步治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136)关节腔注射。患者坐位,膝关节屈曲90°,选膝关节内膝眼或外膝眼,皮肤常规消毒,铺巾,7号注射针头穿刺进入关节腔,如有关节腔积液尽量抽空,再注射玻璃酸钠注射液2 mL,注射完毕后活动膝关节,使药液分布均匀。整个操作过程中，密切观察患者有无不良反应。每周1次,共治疗5次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予张氏弹拨法治疗。选穴(患侧)：内膝眼、外膝眼、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、委中、阿是穴。①患者仰卧位,患膝关节垫枕,术者立于患者右侧,用一指禅拨法、法作用于膝关节周围,以股四头肌、髌骨、内外侧副韧带为重点,弹拨内膝眼、外膝眼、血海、足三里、阳陵泉、阿是穴,时间约5 min。②患者俯卧位,用点法、弹拨法、拿法作用于腘绳肌,点按阴陵泉、阿是穴、委中,以局部痠、麻、胀感为宜。在放松膝关节及周围组织前提下,牵引、拔伸膝关节,膝关节屈曲成90°,一手按住大腿后部,另一手握住小腿向上用力,使膝关节产生轻度分离,连续牵引5～10次。③患者仰卧位,术者立于患侧,两手配合运动膝关节,使膝关节屈伸及旋转运动5～10次,最后用擦法擦膝关节周围,以产生温热感传递到膝关节腔内为佳。每日1次,12次为1个疗程,共治疗2个疗程，疗程间间隔5 d。

1.3.3 疗程及其他 2组均治疗29 d。在试验期间不得合并使用能影响本疗法疗效的中西药物及方法。

1.4 观察指标

1.4.1 血清IL-1β、TNF-α测定 2组治疗前后均清晨空腹抽肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清IL-1β、TNF-α水平，试剂盒购自上海劲马生物科技有限公司，严格按照说明书要求规范操作。

1.4.2 疼痛评分 比较2组治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)[7]。准备长度为10 cm的标尺，两端分别为0和10，0分为完全无痛，10分为难忍的剧烈疼痛。

1.4.3 Lysholm膝关节运动功能评分 比较2组治疗前后Lysholm膝关节运动功能评分，从关节疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿、使用支撑物8个方面对患膝关节进行评估[8]。满分100分，≥95分为优秀，94～85分为良好，84～65分为尚可，<65分为差。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]。痊愈：临床症状、体征完全消失，膝关节功能恢复正常，日常工作和生活不受影响；显效：临床症状、体征基本消失，膝关节功能基本恢复正常，日常工作和生活基本不受影响；有效：临床症状、体征有所改善，膝关节功能有所恢复，日常工作和生活仅存轻微的不适感；无效：临床症状、体征无改善，膝关节功能无明显变化，日常工作和生活仍受影响。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后血清IL-1β、TNF-α水平比较 见表2。

表2 2组治疗前后血清IL-1β、TNF-α水平比较

由表2可见，治疗后2组血清IL-1β、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后Lysholm膝关节运动功能评分、疼痛VAS比较 见表3。

表3 2组治疗前后Lysholm膝关节运动功能评分、疼痛VAS比较 分，

由表3可见，治疗后2组Lysholm膝关节运动功能评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组Lysholm膝关节运动功能评分高于对照组(P<0.05)，疼痛VAS低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

KOA是临床常见病、多发病，其发病率与年龄呈正相关，目前75岁以上老年人发病率高达80%，在欧美国家，KOA是导致人丧失劳动力的主要原因之一[9-11]。目前，现代医学对于KOA的发病机制尚无明确统一的说法，认为主要与年龄、性别、肥胖、职业、生物力学改变、创伤、细胞因子、免疫综合作用等有关。玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一，为黏多糖高分子物质，关节腔内注入玻璃酸钠，能够为关节营造液态环境，增加滑液的黏度，可润滑关节及缓冲关节应力，减少运动过程中软组织及关节面的相对摩擦，达到保护关节软骨表面结构，有效减轻滑膜组织的炎性反应，改善关节腔内滑液性质，促进软骨修复，缓解疼痛，延缓关节退变的作用[12-14]。但玻璃酸钠半衰期较短，单纯用玻璃酸钠关节腔注射液治疗，疗效维持不长，需要反复注射治疗，一定程度上增加了患者的经济负担和感染几率，大多数患者难以坚持。

KOA属中医学“骨痹”范畴,由中老年人肝肾亏虚，气血不足，兼夹劳损或风、寒、湿邪入侵所致。肝主筋，肾主骨，筋骨失养，气血失充，外邪乘虚侵袭，致气血运行不畅，筋脉痹阻则瘀，瘀则不通，不通则痛。故KOA为本虚标实之证，因此治疗多以补益肝肾、活血通络、散寒祛湿为原则。目前认为推拿是治疗KOA的有效方法之一。张氏弹拨法重用一指禅拨法、拔伸手法及被动运动膝关节手法。一指禅拨法可疏通经络，激发经气运行，调整阴阳，扶正祛邪。本研究均为局部取穴，内膝眼、外膝眼祛风散寒，疏利关节；血海活血化瘀；足三里补中益气，通经活络；阳陵泉活血通络，理气止痛；阴陵泉健脾祛湿，通经活络；委中舒筋通络，散瘀活血；阿是穴疏通局部气血，缓解疼痛。通过对以上穴位弹拨或是点按刺激，可增强其健脾化湿、活血通络、缓解疼痛的功效，促进局部血液循环，增加关节软骨的营养，加快软骨新陈代谢及炎症物质的吸收，减少炎症物质对关节的破坏，减缓关节软骨的退变。而拔伸手法和被动运动膝关节可松弛膝关节内外侧副韧带，减轻髌股关节的压力，增加关节的活动度及关节间隙，不同程度地纠正关节畸形，减轻软骨的摩擦，促使关节内水肿及周围韧带无菌性炎症消散，改善关节附近肌肉组织僵硬，提高患者膝关节肌群功能，诸手法配合，最终可起到舒经活络、活血消肿止痛、松解粘连、增强关节周围肌肉力量、改善关节僵硬、增加关节活动范围的作用，能较好地维持关节的稳定性，改善膝关节的内外环境，建立关节新的平衡[15-17]。

近年来细胞因子的介导作用在K0A研究中逐渐受到重视，其在软骨基质破坏中起到非常重要的作用，可分为分解性细胞因子和合成性细胞因子，这两者间的平衡维持着软骨基质合成及分解代谢的平衡，二者之间的平衡失衡是导致骨性关节炎软骨基质降解和破坏的基本原因。其中IL-1β、TNF-α是分解性细胞因子中研究较多、较活跃且与KOA关系较密切的细胞因子[18-19]。有研究表明，IL-1β、TNF-α参与了KOA发病的整个过程，IL-1β、TNF-α能促进滑膜细胞和软骨细胞合成并释放前列腺素E2(PGE2)和胶原酶，从而抑制软骨细胞增殖和蛋白多糖合成，加剧软骨基质的降解，是促进软骨基质降解和关节软骨破坏最重要的细胞因子，介导了KOA的炎性反应及软骨破坏的整个过程，与病程进展呈正相关[20-23]。本研究结果显示，治疗后2组血清IL-1β、TNF-α水平均明显降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。提示张氏弹拨法可减轻膝关节炎性反应，加快炎症介质代谢，抑制软骨基质降解。通过研究结果认为，张氏弹拨法治疗KOA部分机制为疏通气血，促进软骨的新陈代谢和炎症物质的吸收，纠正关节畸形，减少膝关节内压力，减轻软骨的摩擦，增加关节稳定性，改善关节功能，炎症介质的分泌随之减少。而随着IL-1β、TNF-α水平的下降，软骨基质降解及软骨破坏的速度也随之下降，打破了IL-1β、TNF-α与软骨损伤之间的链条，从而给关节软骨争取到修复的机会，从而起到延缓关节损伤的作用。

本研究选取Lysholm膝关节运动功能评分、疼痛VAS作为临床观察指标，疼痛VAS主要评价患者对疼痛的主观感受，Lysholm膝关节运动功能评分则是通过患者的症状、体征、关节活动度及日常活动等8个方面来评价膝关节的整体功能。研究结果显示，治疗后2组Lysholm膝关节运动功能评分均升高(P<0.05)，疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组Lysholm膝关节运动功能评分、疼痛VAS改善均优于对照组(P<0.05)。说明张氏弹拨法配合膝关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗KOA与单纯使用膝关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗能更好地缓解关节疼痛，改善关节功能，单纯膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液对KOA患者的外环境肌肉韧带、关节的稳定性、关节功能恢复的作用明显较治疗组差。

综上所述，张氏弹拨法可以促进KOA患者软骨的新陈代谢和炎症物质的吸收，降低血清IL-1β、TNF-α水平，较好地缓解关节疼痛，改善关节功能，可显著提高KOA患者临床疗效，对提高KOA患者生活质量具有积极意义，值得进一步推广使用。