二陈汤加味联合肠内营养支持对中晚期胃肠道恶性肿瘤患者化疗期间营养状态及生活质量的影响※

代 忠 陶丰娟 吉 雪 陈华强 田立霞 张雪琳 陈 兵 姚克青

(北京市朝阳区桓兴肿瘤医院综合三科，北京 100122)

有报告指出，中国2015年胃癌发病67.91万人(占总发病率15.82%)，死亡49.8万人(占总死亡率17.70%)；肠癌发病37.63万人(占总发病率8.77%)，死亡19.1万人(占总死亡率6.80%)[1]。化疗是中晚期胃肠道恶性肿瘤的主要治疗手段之一，但化疗期间患者出现的营养不良，使化疗依从性降低，疗效降低[2]。营养不良因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能及疾病预后造成不良影响。肿瘤患者的营养不良通常是蛋白质-能量缺乏型营养不良，即营养不足。因此，当肿瘤患者出现营养不良时应对其进行干预，而肠内营养支持是常用手段之一。但肿瘤化疗患者胃肠道反应较重，胃肠功能下降，而肠内营养多为高蛋白、高脂肪，其消化吸收进一步加重了胃肠负担，多数患者表现为腹胀、恶心、食欲差、腹泻、舌苔厚腻、脉滑等，辨证为脾虚痰湿证。2018-01-01—2019-06-30，我们应用二陈汤加味联合肠内营养支持治疗中晚期胃肠道恶性肿瘤61例，并与单纯应用肠内营养支持治疗61例对照，观察对患者化疗期间营养状态及生活质量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 病理及影像学诊断为胃肠道恶性肿瘤[3]。肿瘤中晚期诊断标准依据TNM分期，Ⅲ为中期，Ⅳ为晚期[4-5]。中医辨证标准参照《中医证候鉴别诊断学》[6]，脾虚痰湿证：腹胀，恶心，食欲差，腹泻，舌淡胖，苔厚腻，脉滑。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；年龄18～80岁；预计生存期≥3个月；TNM分期为Ⅲ、Ⅳ期；化疗患者；营养障碍[7]且需使用肠内营养支持患者；经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 有精神病史无法合作的患者；合并其他影响观察指标的重大疾病患者；合并其他消化系统疾病患者。

1.2 一般资料 全部122例均为我院综合三科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组61例，男37例，女24例；年龄64.5(59，70.75)岁；病程3(1.5，6.5)个月；肿瘤部位：胃癌11例，结肠癌28例，直肠癌22例；TNM分期：Ⅲ期24例，Ⅳ期37例。对照组61例，男35例，女26例；年龄61.5(50.5，68)岁；病程4.5(1.5，8)个月；肿瘤部位：胃癌12例，结肠癌33例，直肠癌16例；TNM分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期35例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予标准化疗方案，参照美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN )指南[8-9]。

1.3.1 对照组 予肠内营养支持。每日记录饮食摄入量，接受营养师的饮食指导，予肠内营养支持：经管饲肠内营养和经口补充营养剂，高蛋白、低脂肪、低纤维素少渣及富含维生素饮食。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加二陈汤加味。药物组成：陈皮10 g，姜半夏10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，木香9 g，生鸡内金10 g，砂仁(后下)10 g，炒白术10 g，生山楂20 g。日1剂，由我院中药房统一煎制取汁200 mL，每日2次口服或经营养管灌入。

1.3.3 疗程 2组均治疗6周。

1.4 观察指标及方法 ①观察营养指标变化。体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高(m2)；营养不良评分[10]包括临床症状体征、膳食摄入、近期体质量变化、体格检查评分、代谢应激状态评分及疾病年龄评分等，总分越高提示营养状况越不好；以问卷形式[11]观察患者治疗前后生活质量评分，总分112分，评分越高说明生活质量越好。②取患者静脉全血2 mL，应用血液-体液一体机分析仪[XN-2000型，希森美康医用电子(上海)有限公司]，采用十二烷基月桂酰硫酸钠(SLS)法检测血红蛋白(Hb)，流式计数法检测白细胞计数(WBC)、电阻抗法检测血小板计数(PLT)；取患者空腹肘静脉血3 mL，分离血浆，全自动生化分析仪(日立LABOSPECT008AS)检测肝功能指标血清白蛋白(Alb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肾功能指标肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)，采用溴甲酚绿法检测Alb，速率法检测ALT、AST，酶法检测Cr、BUN。③依据美国国家癌症研究所(NCI)常见毒性反应标准(CTC3.0版)[12]评价化疗不良反应。

2 结果

2.1 2组治疗前后BMI、营养不良评分及生活质量评分比较 见表1。

由表1可见，2组治疗前后BMI、营养不良评分、生活质量评分差值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组营养指标优于对照组。

表1 2组治疗前后BMI、营养不良评分及生活质量评分比较

2.2 2组治疗前后Hb、WBC、PLT比较 见表2。

表2 2组治疗前后Hb、WBC、PLT比较

由表2可见，2组治疗前后Hb差值比较差异有统计学意义(P<0.05)，WBC、PLT差值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后Alb、ALT、AST、Cr及BUN比较 见表3。

表3 2组治疗前后Alb、ALT、AST、Cr及BUN比较

由表3可见，2组治疗前后Alb差值比较差异有统计学意义(P<0.05)，ALT、AST、Cr及BUN差值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组化疗不良反应比较 见表4。

表4 2组化疗不良反应比较 例(%)

由表4可见，2组发热、贫血、胃肠道反应、乏力发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

3 讨论

化疗是中晚期胃肠道恶性肿瘤的主要治疗手段之一[13]。患者在肿瘤进展及化疗期间可能出现不能进食、恶心、呕吐、腹痛、肠梗阻、营养不良、腹泻等症状，严重影响了肿瘤患者的生活质量及营养状态，尤其是胃肠道恶性肿瘤患者化疗中由于营养摄入不足及本身肿瘤消耗，更易处于营养障碍状态[14]。有研究发现，对化疗中患者进行营养支持治疗有助于改善患者营养不良状态，并提高免疫力[15]。对于有营养障碍的化疗患者在使用营养支持时，由于肠内营养多为高糖、高脂肪、高热量，属中医学肥甘厚味范畴，胃肠道恶性肿瘤患者本身消化吸收能力减弱，还有化疗引起的胃肠道反应，卧床状态较多，不利于促进胃肠蠕动。因此，肠内营养对中晚期尤其化疗期胃肠道恶性肿瘤患者来说较难消化吸收，进一步加重了胃肠道不适，难以保证营养的充分利用。有研究显示，艾灸[16]、扶正中药[17]等联合肠内营养支持对改善中晚期胃肠道恶性肿瘤患者营养不良状态具有临床优势。寻找合适的中医中药辅助中晚期胃肠道恶性肿瘤患者化疗期间的营养支持，对改善患者正虚邪实状态、促进营养消化吸收、减轻胃肠反应具有现实意义。

陈贵平等[18]对腹部恶性肿瘤术后胃肠功能障碍的中医证候聚类分析结果显示，腹部恶性肿瘤术后的胃肠功能障碍的证型多为气血亏虚证、气阴两虚证、气滞血瘀证、脾虚湿阻证(脾虚痰凝证)，均见正虚特征，可见对腹部肿瘤术后胃肠功能障碍患者，应以扶正为本，祛邪为标。我们临床观察认为，中晚期胃肠道恶性肿瘤患者在化疗期间使用肠内营养后常出现腹胀、腹泻、舌苔厚腻、脉滑等，多为脾虚痰湿证。本研究应用二陈汤加味以燥湿化痰，理气和中，健脾和胃，清化湿滞。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》,有燥湿化痰、理气和中功效，主治湿痰证，证见咳嗽痰多，色白易咯，恶心呕吐，胸膈痞闷，肢体困重，或头眩心悸，舌苔白滑或腻，脉滑。方中半夏燥湿化痰，降逆和胃，为君药；陈皮理气燥湿化痰，燥湿以助半夏化痰之力，理气可使气顺则痰消，为臣药；痰由湿来，湿自脾来，茯苓健脾渗湿，为佐药；甘草调和药性，为使药[19]。加味木香辛行苦泄温通，善行脾胃滞气，开胃除胀；生鸡内金、生山楂消食化积，健运脾胃，二者同用，治疗食积不化、脘腹胀满；砂仁化湿行气，温中止呕；炒白术补气健脾，燥湿利水[20]。二陈汤加味方在二陈汤燥湿化痰基础上，更行健脾开胃、行气导滞之效。

患者营养状态与化疗不良反应发生率相关[21]。本研究通过对中晚期胃肠道恶性肿瘤患者BMI、营养不良评分、生活质量评分治疗前后及化疗不良反应进行比较，观察二陈汤加味通过促进肠内营养吸收进而影响化疗不良反应发生率的效果。本研究结果显示，2组治疗前后BMI、营养不良评分、生活质量评分差值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组营养指标优于对照组；2组治疗前后Hb差值、Alb差值比较差异均有统计学意义(P<0.05)；2组发热、贫血、胃肠道反应、乏力发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。说明二陈汤加味联合肠内营养支持，可改善化疗导致的患者营养不良状况，进而改善患者Alb、Hb水平，减轻化疗不良反应发生。

化疗在杀伤肿瘤细胞同时，对正常细胞也有影响，因此骨髓抑制是肿瘤化疗的常见副作用，严重的骨髓抑制可导致化疗延期或中断，甚至威胁患者生命，营养干预可减轻骨髓抑制程度。本研究结果显示，2组治疗前后WBC、PLT差值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明二陈汤加味对骨髓抑制无明显改善作用。

ALT、AST、Cr、BUN是检测药物肝肾毒性的常用指标，本研究结果显示，2组治疗前后ALT、AST、Cr及BUN差值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明二陈汤加味并未增加中晚期胃肠道恶性肿瘤患者的肝肾毒性，安全可靠。

综上所述，二陈汤加味联合肠内营养支持能改善中晚期胃肠道恶性肿瘤患者化疗期间营养状态，提高生活质量，值得临床推广应用。