经动脉入路经导管主动脉瓣置换术治疗单纯主动脉瓣反流的初步经验

李捷 孙英皓 李光 付明 莫与京 郑胜能 董豪坚 范瑞新 罗建方

近年来，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成为老年症状性重度主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方法［1］。随着技术的发展和经验的积累，TAVR也逐步用于治疗单纯主动脉瓣反流。据报道，欧美国家接受TAVR治疗的患者中，大概只有1.5%为单纯主动脉瓣反流［2-3］。早在2013年，Roy等［4］就已经初步验证了使用CoreValve（美国美敦力公司）进行TAVR治疗外科高危的单纯主动脉瓣反流的可行性，但同时也指出了诸如瓣膜移位需要置入第二个瓣膜以及残余主动脉瓣反流的问题。因此，TAVR治疗单纯主动脉瓣反流的疗效仍需进一步研究。我国TAVR治疗单纯主动脉瓣反流的经验相对缺乏。尽管我国多中心队列研究的2年结果初步验证了使用J-Valve（苏州杰成医疗科技有限公司）行经心尖入路TAVR治疗单纯主动脉瓣反流的疗效［5］，但我国尚缺少经动脉入路TAVR治疗单纯主动脉瓣反流的研究。因此，本研究拟报道经动脉入路TAVR治疗单纯主动脉瓣反流的初步经验。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究为回顾性研究。根据经胸超声心动图检查结果，选取2016年4月至2021年7月在广东省人民医院接受TAVR治疗的症状性单纯重度主动脉瓣反流患者。纳入标准：（1）经胸超声心动图诊断为重度主动脉瓣反流，且主动脉瓣平均跨瓣压差≤20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）存在心绞痛、呼吸困难等与主动脉瓣反流相关的临床症状，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级或以上；（3）经心脏团队综合评估认为不适合进行传统外科手术，或患者年龄≥65岁并拒绝传统外科手术且要求行TAVR治疗。排除标准：（1）左心室内血栓形成；（2）左心室流出道梗阻；（3）30 d内心肌梗死；（4）严重右心功能不全；（5）主动脉根部解剖形态不适合TAVR；（6）预期寿命＜1年；（7）外科术后生物瓣衰败。本研究已取得广东省人民医院医学研究伦理委员会批准（GDREC2019384H），免签知情同意书。

1. 2 术前评估

术前详细采集患者的病史资料，应用经胸超声心动图评估主动脉瓣反流面积、主动脉瓣反流程度、主动脉瓣跨瓣压差、左心室舒张末期内径、左心室射血分数等，应用主动脉根部CT血管造影（CT angiography，CTA）评估主动脉瓣瓣叶分型、钙化情况、瓣环/左心室流出道/窦管交界/升主动脉大小、冠状动脉开口高度、主动脉根部成角及股动脉入路等情况，并完善心电图等相关检查，计算胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分以评估患者外科手术风险。

1. 3 手术过程

由心内科、心外科、重症监护室、麻醉科、超声科、影像科等多学科组成的心脏团队对患者进行全面评估，共同制订手术方案。根据患者病情，单纯主动脉瓣反流患者的TAVR在杂交手术室或导管室完成。患者麻醉后，经动脉入路（股动脉或颈动脉）置入动脉鞘，送入猪尾导管至主动脉根部造影，使用直头导丝（美国Cordis公司）跨主动脉瓣进入左心室，交换成Lunderquist导丝（美国COOK公司）建立轨道。送入Venus-A（杭州启明医疗器械有限公司）或VitaFlow（上海微创心通医疗科技有限公司）瓣膜到位后行主动脉根部造影精确定位，临时起搏器180次/分快速起搏控制收缩压低于70 mmHg，开始释放瓣膜。瓣膜释放完毕回撤瓣膜输送系统后，采用主动脉造影及经食管超声心动图评估瓣膜位置、功能及残余主动脉瓣反流情况。术毕缝合动脉入路。

1. 4 临床资料收集

由研究者通过住院电子病历系统收集患者的临床资料，包括基线情况（年龄、性别、身体质量指数、心功能分级、STS评分、高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动/心房扑动、卒中、外周动脉疾病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺病）、经胸超声心动图情况（重度主动脉瓣反流、主动脉瓣反流面积、轻度主动脉瓣狭窄、中重度二尖瓣反流/三尖瓣反流/肺动脉高压、左心室舒张末期内径、左心室射血分数）、主动脉根部CTA情况（主动脉瓣瓣叶分型、钙化体积、瓣环/左心室流出道/窦管交界/升主动脉大小、冠状动脉开口高度、主动脉根部成角）以及手术情况（麻醉方式、手术入路、球囊和瓣膜的使用情况、即刻主动脉瓣反流程度）等。

1. 5 随访及终点事件

术后1个月通过门诊进行随访。主要终点为TAVR术后1个月的全因死亡。次要终点为TAVR术后1个月的并发症，包括卒中、心肌梗死、严重出血、主要血管并发症、急性肾损伤（2级或3级）、新发心房颤动/心房扑动、永久起搏器植入。临床结局的定义参照瓣膜学术研究联盟（Valve Academic Research Consortium-2，VARC-2）标准［6］。患者于术后1个月复查经胸超声心动图，主要收集患者主动脉瓣反流程度、主动脉瓣反流面积、左心室舒张末期内径、左心室射血分数等指标。

1. 6 统计学分析

所有数据采用SPSS 24.0进行统计分析。连续变量以（±s）表示，分类变量以例（比）表示。采用配对样本t检验比较基线和术后经胸超声心动图指标。数据采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 基线情况

接受TAVR治疗的单纯主动脉瓣反流患者共16例。患者平均年龄（75.1±5.5）岁，男9例（9/16），其余情况见表1。

表1 16 例单纯主动脉瓣反流患者的基线情况

2. 2 经胸超声心动图情况

所有患者均为重度主动脉瓣反流，平均主动脉瓣反流面积为（9.7±2.2）cm2，其余情况见表2。

表2 16 例单纯主动脉瓣反流患者的经胸超声心动图情况

2. 3 主动脉根部CTA情况

主动脉瓣瓣叶分型包括1例二叶瓣、12例三叶瓣、3例四叶瓣。主动脉瓣钙化方面，2例为轻度钙化，其余均为无钙化。其余情况见表3。

表3 16 例单纯主动脉瓣反流患者的主动脉根部CT 血管造影情况（±s）

表3 16 例单纯主动脉瓣反流患者的主动脉根部CT 血管造影情况（±s）

注：a，直径为从周长推算的直径；b，直径=（最大径+最小径）/2

项目数据钙化体积（mm3） 16.9±65.0瓣环周长（mm） 78.5± 5.1瓣环面积（mm2）475.9±61.1瓣环直径a（mm） 25.0± 1.6左心室流出道直径a（mm） 25.5± 2.2窦管交界直径a（mm） 32.8± 3.0升主动脉直径b（mm） 36.2± 3.1左冠状动脉高度（mm） 14.0± 4.2右冠状动脉高度（mm） 16.0± 4.0主动脉根部成角（°） 56.4±12.2

2. 4 手术情况

5例患者为局部麻醉，其余为全身麻醉（见表4）。1例为颈动脉入路，其余为股动脉入路。所有患者均使用自膨式瓣膜，平均瓣膜尺寸为（29.3±2.0）mm，平均Oversize（17.2±4.1）%。1例患者瓣膜释放后残余主动脉瓣反流为重度，予球囊后扩张，残余主动脉瓣反流改善为中度，其余患者术后残余主动脉瓣反流≤轻度。置入第二个瓣膜患者2例，其中1例患者第一个瓣膜向升主动脉移位，将瓣膜通过大鞘撤出体外，再置入第二个瓣膜；另1例患者第一个瓣膜向左心室移位，导致急性重度瓣周反流，遂置入第二个瓣膜，最后残余主动脉瓣反流为轻度。总体器械成功率为14/16。

1例四叶式单纯主动脉瓣反流患者的治疗过程见图1。该患者术前经胸超声心动图提示重度主动脉瓣反流（反流面积11.2 cm2）。主动脉根部CTA显示主动脉瓣瓣环直径为28.1 mm，左心室流出道比瓣环稍小（直径为26.9 mm），主动脉窦较大，窦管交界、升主动脉大小合适；主动脉根部无明显钙化；双侧冠状动脉高度均＞10 mm；主动脉根部成角为60°；双侧股动脉入路管径较大，无明显钙化或迂曲。TAVR术中行主动脉根部造影后，送入32 mm Venus-A瓣膜精准定位，在快速起搏控制血压下释放瓣膜，瓣膜位置良好，复查造影未见明显残余主动脉瓣反流。TAVR术后1个月复查经胸超声心动图亦未见明显残余主动脉瓣反流。

图1 1例四叶式主动脉瓣反流患者经胸超声心动图、主动脉根部CTA及TAVR手术情况 A. 术前经胸超声心动图提示重度主动脉瓣反流；B. 主动脉瓣瓣环；C.左心室流出道；D. 主动脉窦；E. 窦管交界；F. 升主动脉；G. 主动脉根部钙化体积；H. 左冠状动脉高度；I. 右冠状动脉高度；J. 主动脉根部角度；K. 股动脉入路情况；L. 主动脉根部造影；M. 瓣膜定位；N. 瓣膜释放；O. 瓣膜释放后主动脉根部造影；P. TAVR术后1个月经胸超声心动图未见残余主动脉瓣反流

2. 5 术后1个月终点事件

术后1个月随访率100%。术后1个月内急性肾损伤（2级或3级）、新发心房颤动和永久起搏器置入各1例，未发生死亡、卒中、心肌梗死、严重出血或主要血管并发症事件。

2. 6 术后1个月经胸超声心动图指标比较（表4）

表4 16 例单纯主动脉瓣反流患者的手术情况

TAV R 术后主动脉瓣反流面积显著减小［（2.2±3.4）cm2比（9.7±2.2）cm2，Δ=（-7.4±2.5）cm2，P＜0.0 0 1］，左心室舒张末期内径显著减小［（54.1±6.8）mm比（60.8±5.7）mm，Δ=（-6.6±5.6）mm，P＜0.001］，左心室射血分数无显著变化［（49.4±12.4）%比（51.2±12.7）%，Δ=（-1.8±12.2）%，P=0.563］。

3 讨论

本研究为单中心单臂回顾性研究。1个月随访结果初步表明，经动脉入路TAVR治疗单纯主动脉瓣反流是可行的。

目前国内外的初步研究表明，对于外科手术风险较高的患者，使用TAVR治疗单纯主动脉瓣反流在技术上是可行的，30 d的死亡率约为7%［4，7］。美国的倾向评分匹配研究亦表明，TAVR与传统外科手术相比，治疗单纯主动脉瓣反流的住院死亡率相似（2.7%比3.2%，P=0.49）［8］。我国多中心队列研究的结果表明，使用J-Valve行经心尖入路TAVR治疗单纯主动脉瓣反流是安全有效的［5］，但我国尚缺少经动脉入路TAVR治疗单纯主动脉瓣反流的研究报道。目前在主动脉瓣狭窄患者的随机对照研究中已发现，经胸或经心尖入路TAVR预后比外科手术差［9］，而经动脉入路TAVR创伤较小，预后可能更好。因此研究经动脉入路TAVR治疗单纯主动脉瓣反流的可行性对我国症状性重度主动脉瓣反流患者具有重要的临床意义。

本研究总体事件发生率低，治疗的安全性和有效性让人满意。术中置入第二个瓣膜发生率为2/16，低于国外早期瓣膜发生率（24.4%）。术后残余中重度主动脉瓣反流发生率为1/16，也低于国外早期瓣膜的发生率（18.8%）［10］。术后1个月经胸超声心动图结果提示主动脉瓣反流面积和左心室舒张末期内径较术前显著改善。

经动脉入路TAVR治疗单纯主动脉瓣反流与治疗主动脉瓣狭窄有所不同：（1）单纯主动脉瓣反流患者瓣膜无明显狭窄，TAVR瓣膜的锚定需要瓣环、流出道和升主动脉三个平面共同提供锚定。因此，主动脉根部的解剖结构不宜过大。目前本中心的经验认为，若瓣环和流出道两个平面直径≤28 mm，且瓣上40 mm的升主动脉直径≤36 mm，则器械成功率较高，否则可能需要考虑瓣中瓣策略或选择经心尖入路TAVR。（2）主动脉瓣反流患者瓣环水平通常无明显钙化，因此常常需要更大的瓣膜（或Oversize）提供更大的径向支撑力来锚定瓣膜支架。（3）在术中使用Venus-A等自膨式瓣膜治疗单纯主动脉瓣反流病变时，由于锚定部位无明显钙化，瓣膜开放时容易发生瓣膜移位。为了减少瓣膜移位的情况，瓣膜释放过程中建议提早180次/分心室起搏，把收缩压控制在70 mmHg以下。另外，瓣膜释放的起始位置“宁深勿浅”。原因是，即使瓣膜向流出道移位，也可能借助流出道的心肌结构封住瓣膜的“裸区”或者采用瓣中瓣策略，以减轻残余主动脉瓣反流；相反，若瓣膜向升主动脉移位，处理起来会更加复杂，目前可选择的方法是异位释放瓣膜或通过大鞘把瓣膜回收到体外，但是操作风险较高。总体而言，对于早期瓣膜，因瓣膜移位需要置入第二个瓣膜为经动脉入路TAVR治疗单纯主动脉瓣反流的主要问题［4］。研究表明，新一代瓣膜显著提高了器械成功率，主要是减少了置入第二个瓣膜以及残余中重度主动脉瓣反流的发生率［10］。当前我国经动脉入路TAVR主要是早期自膨式瓣膜，新一代瓣膜以及可调弯、可回收输送系统的应用有望进一步提高器械成功率及改善患者预后。

本研究为单中心单臂回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，因此具有一定的局限性。但目前国内尚缺乏相关的报道，因此本研究对我国TAVR实践具有重要的参考价值。

综上，本研究报道了经动脉入路TAVR治疗单纯主动脉瓣反流的1个月临床事件及经胸超声心动图指标变化情况，初步发现经动脉入路TAVR治疗单纯主动脉瓣反流是安全有效的。研究结论尚需大样本随机对照研究的长期随访进一步验证。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突