“悬吊法”在胃底固有肌层肿瘤内镜全层切除术中的应用

王 超,王柏清,李甜甜,王珏磊,孙光斌

王超,王柏清,李甜甜,王珏磊,孙光斌,天津市第五中心医院消化内科 天津市 300450

0 引言

随着内镜技术和内镜设备的发展,以及患者对于微创手术的需求,内镜治疗的适应症不断扩大;对于起源较为表浅且凸向腔内的胃黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT)可通过内镜下圈套切除或内镜黏膜下剥离术安全切除,对于起源于固有肌层或更深层伴或不伴部分凸向腔外的胃SMT可通过内镜全层切除术(endoscopic fullthickness resection,EFTR)完整切除.2009年我国中山医院周平红教授首次在国际报道了无腹腔镜辅助的内镜全层切除固有肌层肿瘤.EFTR可完整切除消化道管壁来源的,特别是固有肌层深层的病变,但该技术难度大,且切除肿瘤位置深,在操作过程中往往视野不佳操作困难,切除过程中有漏入腹腔造成种植播散的风险,国内学者曾报道使用双钳道内镜体外牙线牵引辅助EFTR治疗,受该技术启发,我院使用单钳道内镜皮圈牵引辅助EFTR悬吊肿物,该操作方法既可使操作视野清晰,又可防止肿瘤漏入腹腔以及避免伤及邻近脏器.本文旨在探讨“悬吊法”+EFTR在胃底固有肌层肿瘤切除中有效性及安全性.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2017-08/2021-06期间于天津市第五中心医院行胃镜检查确诊为胃底黏膜下隆起的22例临床资料进行分析.对照组12例患者采用传统EFTR治疗,观察组10例患者采用“悬吊法”+EFTR,对照组男性7例,女性5例,年龄(38-65)岁,观察组男性4例,女性6例,年龄(45-72)岁.所有患者术前均接受超声胃镜检查,确定肿瘤的起源及大小;均接受腹部CT检查评估肿瘤与周围脏器关系(图1).纳入标准如下:(1)经超声胃镜检查评估病灶起源于固有肌层或更深层且无恶性征象;(2)经腹部CT评估病灶与邻近脏器无粘连,无远处转移;(3)患者愿意接受内镜下治疗且无严重心肺功能疾病,无凝血功能障碍.医院医学伦理委员会批准,患者术前签署知情同意书,并告知可能获得的益处和风险.

图1 术前检查.A:胃镜,胃底可见一黏膜下隆起,大小约1.5 cm;B:超声胃镜,病变来源于固有肌层,呈不均匀回声,根部及部分层面与浆膜层分界欠清晰,横切面大小约2.0 cm×1.2 cm;C:全腹CT,胃底部后壁可见类圆形结节,最大截面约22.4 mm×17.8 mm,病变同时突入胃内外,局部与脾上缘分界不清.

手术器械:单钳道治疗胃镜带附送水(G I FHQ290,奥林巴公司),透明帽(D-201-13404),勾刀(KD-620LR),Dual刀(KD-650L),高频止血钳(FD-410LR),注射针(NM-4L-1),钛夹(HA-I-1及HA-II-1),圈套器(AG-5074-242),日本奥林巴斯公司CO气泵,德国ERBE VIO 200D高频电刀工作站.

1.2 方法

1.2.1 术前准备:所有患者术前均停抗凝药物1周,完善血常规、凝血功能、肿瘤标志物、心肺功能等检查.所有手术均由同一具有专业资质的医生完成,均于手术室气管插管全麻下进行,术中均使用CO气,患者取左侧卧位.

1.2.2 观察组手术操作步骤(图2):①标记及注射:胃镜前端安置透明帽,进镜确定肿瘤位置,以Dual刀环形标记肿瘤边界,黏膜下注射生理盐水+美兰;②切开:以Dual刀沿标记点环周切开黏膜,边注射边剥离,并用热止血钳电凝出血或裸露血管;③悬吊:剥离至肿瘤根部,退出内镜,将钛夹自胃镜活检孔道送出,将皮圈(扎头发用皮圈)挂于钛夹两臂中间,后夹闭钛夹退至透明帽内,将钛夹及皮圈一起送入肿瘤处,以钛夹带皮圈夹住肿瘤顶端黏膜并释放钛夹,再次送入一枚钛夹,夹住皮圈另一端,向肿瘤远端牵拉皮圈使肿瘤外翻,当肿瘤根部视野暴露清晰时,以钛夹带皮圈夹住附近胃黏膜并释放,应用“悬吊法”将肿瘤悬吊提起;④全层切除:以Dual刀或IT刀继续沿肿瘤边缘边注射边剥离,肿瘤位于固有肌深层,与浆膜面无法分离,行胃壁全层切除术,形成“主动穿孔”(肿瘤剥离过程中可先用钛夹夹闭穿孔创面),将肿瘤完整剥离;⑤缝合:以钛夹夹闭缝合剩余创面,观察胃腔充气良好,吸引胃腔内气体,将标本取出,退镜结束操作.所有患者在手术操作过程中均采用CO泵送气;⑥术后标本处理:观察切除标本包膜是否完整,浸泡于含有福尔马林溶液的标本袋中,送病理.

图2 操作过程.A:标记肿瘤;B:黏膜下注射;C:切开暴露肿瘤;D:钛夹带皮圈悬吊肿瘤;E:悬吊后暴露肿瘤根部;F:全层切除过程中形成“主动穿孔”;G:全层切除肿瘤;H:钛夹缝合创面;I:切除后的肿瘤.

1.3 术后处理 术后禁食水(48-72) h,留置胃肠减压,给予抗感染、抑酸及营养补液支持治疗.观察有无发热、腹痛、腹膜刺激征、呕血、黑便等情况.术后(48-72) h若无不适症状,可拔除胃管,进食流食并逐渐过渡饮食,出院后口服质子泵抑制剂2月.

1.4 随访 术后6月、12月复查胃镜,对疑有复发的患者完善超声胃镜及全腹CT检查.术后病理间质瘤17例(77.3%),神经鞘瘤1例(4.5%),平滑肌瘤3例(13.6%),脂肪瘤1例(4.5%),其中间质瘤病理均为极低危险度,核分裂像＜5个/50 HPF.术后6月、12月随访均未发现复发及远处转移.

1.5 观察指标 ①基线资料:性别、年龄、瘤体大小;②围术期指标:手术时间、术中出血量、创面缝合时间、平均住院时间、术后胃管拔除时间.

采用统计学软件SPSS 23.0进行所有数据统计.满足正态分布的计量资料采用mean±SD表示,两组比较采用独立样本检验;不满足正态分布的计量资料采用(),两组比较采用Mann-Whitney检验;定性资料两组间比较采用确切概率法;＜0.05为两组间有统计学意义.

2 结果

2.1 基线资料 观察组性别、年龄、瘤体大小等基线资料与对照组无统计学差异;见表1.

表1 两组患者基线资料比较

2.2 围术期指标 两组手术时间、创面缝合时间、术中出血量比较,差异有统计学意义(＜0.05),“悬吊法”+EFTR较传统EFTR手术时间、创面缝合时间短,术中出血量少;两组住院时间及术后拔除胃管时间比较,差异无统计学意义.见表2.

表2 两组患者围术期指标对比

3 讨论

以往对于起源于固有肌层的胃SMT行内镜黏膜下剥离术成功率有限,常常需要外科手术治疗;随着内镜微创技术的发展,EFTR可对起源于固有肌层、肿瘤突向浆膜下或部分腔外生长的肿瘤进行完整切除;该技术优势在于不用进行消化道的切除和重建,没有改变消化道的结构,最大限度的保留了消化道的正常生理结构,这与病人的意愿是不谋而合的.

随着对全层切除术的不断探索和改进,中山医院周平红教授于2009年首次在国际报道了无腔镜辅助的内镜下全层切除固有肌层肿瘤,26例患者均完成EFTR,切除率100%.王光林等报道25例胃巨大间质瘤患者行EFTR,其中1例肿瘤大于5 cm经EFTR完整切除,另2例大于5 cm肿瘤因术中出血无法控制转外科手术;因此建议直径小于5 cm,包膜完整,无浸润或远处转移可行EFTR治疗.Zhao等对216例胃间质瘤病人分别行EFTR、腹腔镜和外科手术,发现EFTR组术后并发症明显减少,住院时间短、费用低.

本研究22例患者均经超声胃镜及全腹CT评估明确肿瘤大小、界限、起源层次、与周围脏器的关系及区域淋巴结,最终均行EFTR且完整切除;患者术后均无明显腹痛,无腹膜刺激征、呕血、黑便等情况;其中4例患者出现术后发热,体温均低于38 ℃,观察组1例,对照组3例,给予抗感染治疗后体温均降至正常,两组间比较无统计学意义.Jain等人Meta分析中回顾起源于固有肌层的胃肿瘤EFTR的平均成功率为96.8%,平均手术时间37 min-105 min,多数研究总的并发症发生率低,常见为腹胀、发热、局部腹膜炎等,最常见的组织学诊断为胃肠道间质瘤和平滑肌瘤,这与我们的研究基本一致.

本研究22例胃肿瘤均位于胃底,胃底是内镜下切除和闭合极具挑战的部位,因其需要极端的倒转内镜,Lu等认为单钳道内镜下体外牵引技术是胃困难部位EFTR十分安全、有效的辅助手段.其中观察组中有4例患者SMT突向腔外且与脾脏紧邻(最终病理证实为胃间质瘤)(图1),对于行传统EFTR极易伤及脾脏,应用改良EFTR即“悬吊术”+EFTR,将肿瘤完整剥离且未伤及脾脏;此方法中仅用到钛夹、皮圈,都是平时临床常用的内镜器械,容易获得、操作简单且成本低.通过观察两组围手术期指标发现,观察组的手术时间、缝合时间及术中出血量等指标明显优于对照组,总结此方法有如下优点:(1)改良EFTR采用单钳道内镜即可操作,无需更换双钳道内镜,操作简单、缩短了手术时间;(2)应用皮圈悬吊肿瘤,术者在倒镜操作时不受影响,且皮圈张力及韧性大,在悬吊时通过牵拉皮圈调整方向,使操作视野清晰暴露;(3)应用钛夹带皮圈将肿瘤牵拉提起,防止肿瘤完整剥离时通过“主动穿孔”掉入腹腔;(4)本研究中有4例患者胃SMT突向腔外且与脾脏紧邻,应用“悬吊法”将肿瘤悬吊起来,防止肿瘤切除过程中伤及邻近脏器;(5)改良EFTR可将手术视野充分暴露,于可视下预先处理裸露血管,降低出血风险;(6)当肿瘤切除过程中出现“主动穿孔”而瘤体未全部被剥离时即可缝合缺损创面,这样防止更多的气体漏入腹腔导致胃腔塌陷手术视野不佳,同时防止因更多胃液漏入腹腔所致的并发症.相较传统的体外牙线牵引,此方法的最大的优势在于操作过程中通过牵拉皮圈随意调整悬吊方向,增加了悬吊过程的灵活性及稳定性.此研究中所入选的病例病变均位于胃底,因胃底张力大、操作时需倒转镜身,当操作过程中出现“主动穿孔”后肿瘤极易漏入腹腔;于此位置采用“悬吊法”我们均获得了完整的标本,提示了此方法的安全性和有效性.但我们所选取的样本量小,位置存在偏倚,这是此方法的局限点.

4 结论

总之,“悬吊法”用于辅助EFTR是一种安全的、可行的、有效的方法,可缩短手术时间及创面缝合时间,降低术中出血量,此技术与传统技术相比有很多优点,值得在临床推广应用.但本文所研究的样本量小且存在偏倚,我们仍希望在今后的临床工作中对该技术不断研究并改进.

随着超声内镜技术的成熟发展,越来越多的胃黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT)被发现,部分肿瘤具有潜在恶变的风险,长期定期的监测给患者带来了巨大的精神和经济压力,传统的治疗方法主要为腹腔镜辅助下胃楔形切除术,但因其有创伤大、费用高、部分肿瘤定位不确切等弊端.

对于起源于胃底固有肌层的肿瘤,内镜医师往往采用内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection,EFTR),传统EFTR切除过程中有视野不清、肿瘤易漏入腹腔、创面缝合困难等缺点,本研究采用悬吊法+EFTR解决了传统治疗方法中的诸多问题,该方法操作简单易行,效果显著.

本研究的主要目标是比较悬吊法+EFTR与传统EFTR的围术期指标,为临床治疗胃底固有肌层肿瘤提供新的方法.

通过纳入排除标准选取22例临床患者资料,比较悬吊法+EFTR与传统EFTR的手术时间、创面缝合时间、术中出血量、住院时间,通过两组独立样本t检验统计学方法,验证了悬吊法+EFTR的可行性及应用价值.

本研究发现悬吊法+EFTR可缩短手术时间及创面缝合时间,降低术中出血量,术后随访未发现复发及远处转移.

应用“悬吊法”辅助EFTR是安全且有效的,具有良好的临床应用价值,值得推广.

本研究为单中心回顾性研究,存在纳入样本量较小且位置偏倚等不足,在未来还需进一步扩大样本量,可进行多中心的前瞻性研究进一步论证.