产前血D-二聚体水平对不良妊娠结局预测价值的研究

韦海棠， 邬 华， 龚天柳

妊娠过程中机体会出现高凝状态及代偿性启动纤溶系统，高凝可以减少产后出血发生，而纤溶可以清除血栓，在这一过程中凝血与纤溶功能保持良好平衡。然而，一旦破坏这一平衡则会导致病理性妊娠结局的发生[1]。D-二聚体可反映机体的凝血功能和纤溶功能。有研究显示，妊娠妇女随其孕周的增加，其血浆D-二聚体水平呈上升的趋势[2]。目前对于不良妊娠结局发生与产前血D-二聚体水平的关联性研究较少，本文将对此进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年1月至2019年6月广西壮族自治区人民医院产科二病区接治的612例孕产妇的病历资料，以发生不良妊娠结局的263例孕产妇作为研究组，另349例妊娠结局良好的孕产妇作为对照组。不良妊娠结局主要包括产后出血、胎盘早剥、子痫前期、妊娠期高血压、胎膜早破、早产、小于胎龄儿及新生儿窒息[3]。纳入标准：(1)单胎；(2)产前检查结果完善，包括早孕D-二聚体检查结果；(3)32周≤孕周<42周。排除标准：既往有高血压、肝肾疾病及血液免疫系统性疾病史，有止凝血用药史。

1.2研究方法 通过医院病历系统收集研究对象的一般临床资料，包括年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、产次等。于分娩前48 h内抽取孕产妇空腹静脉血，通过免疫比浊法检测D-二聚体水平(试剂盒：思塔高STAGO，批号255525；仪器：全自动凝血分析仪DIAGNOSTICA STAGO，型号STA-R Evolution)。

2 结果

2.1两组一般临床资料及产前血D-二聚体水平比较 两组年龄、BMI、产次比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组产前血D-二聚体水平显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料及产前血D-二聚体水平比较

表1 两组一般临床资料及产前血D-二聚体水平比较

组 别例数年龄(岁)BMI(kg/m2)产次(次)D-二聚体(mg/L)研究组26330.96±4.6327.32±2.741.58±0.611.71(1.32,2.48)对照组34931.14±4.2726.91±2.671.56±0.571.51(1.15,2.02)t/Z-0.4861.8230.5404.160P-0.6270.0690.5890.000

2.2不同不良妊娠结局组产前血D-二聚体水平比较 将不良妊娠结局患者分为产后出血组、胎盘早剥组、重度子痫前期组和其他组(包括除重度子痫前期外的子痫前期、妊娠期高血压、胎膜早破、早产、小于胎龄儿及新生儿窒息)，比较结果显示，四组产前血D-二聚体水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中，其他组产前血D-二聚体水平显著低于产后出血组、胎盘早剥组和重度子痫前期组(P<0.05)；产前血D-二聚体水平在产后出血组、胎盘早剥组和重度子痫前期组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同不良妊娠结局组产前血D-二聚体水平比较[M(P25,P75)]

2.3产前血D-二聚体水平预测不良妊娠结局的效能分析结果 ROC曲线分析结果显示，产前血D-二聚体预测不良妊娠结局的ROC曲线下面积为0.743(95%CI：0.706～0.777，P=0.000)。截断值为1.41 mg/L，其对应的灵敏度为80.20%，特异度为53.93%。见图1。

图1 妊娠晚期产前血D-二聚体水平预测不良妊娠结局的ROC曲线图

3 讨论

3.1人体凝血及纤溶系统两者相互平衡且关系紧密，凝血系统被激活时会伴随纤溶系统的激活。D-二聚体是凝血过程纤维蛋白原经活化因子交联后再经纤溶酶水解产生的一种特殊物质，可作为反映机体内部凝血功能和纤溶功能的重要指标[4-5]。D-二聚体水平在临床上的诊断应用范围较广，如糖尿病、恶性肿瘤、肺部感染等[6]，但是在妊娠不良结局预测中的应用研究仍较少。妊娠期孕妇机体处于高凝状态，首先，由于体内雌激素、孕激素增多导致肝脏分泌凝血因子上升；另外，由于胎盘在孕周增加过程中局部出现缺血或绒毛坏死，产生滋养叶碎片在肺循环过程中被纤溶酶降解，使得机体释放大量凝血酶[7-8]。尽管如此，妊娠期机体的高凝状态仍与纤溶状态保持动态平衡，这一方面有助于分娩后快速有效地止血，另一方面也有利于清除子宫螺旋动脉及静脉窦内血栓，有助于改善子宫内膜修复及增长情况[5，8]。因此，孕妇体内血浆D-二聚体水平较非妊娠人群增高，且会随着孕周的增加呈上升趋势[2]。有研究显示，妊娠并发症的发生与D-二聚体水平增高关联密切[9]。并且有研究指出，血浆D-二聚体浓度增高是胎儿及新生儿不良结局、产妇妊娠不良结局的独立危险因素[10-11]。本研究结果显示，不良妊娠结局组产前血D-二聚水平高于对照组。

3.2胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，其具有起病急、发展快的特点，如不及时处理可严重危害母婴生命安全，然而目前临床对其仍缺乏早期诊断的有效方法。相关研究显示，超声检查对胎盘早剥的敏感度仅为24%[12]。本研究结果显示，胎盘早剥组的产前血D-二聚体水平较高。高水平的血D-二聚体会引起血管内凝血，导致血栓形成，并使得血管内皮细胞表面形成纤维蛋白沉积物，影响毛细血管床的营养物质、氧气的运输及交换，导致胎盘血供不足，这是导致早产、小于胎龄儿、胎盘早剥发生的原因[13-15]。另外，胎盘毛细血管床缺血坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离[16]。鉴此，可以考虑将D-二聚体作为预测胎盘早剥的一项指标进行研究。产后出血是孕产妇死亡的重要原因，其早期预测相当重要。有研究表明，分娩前过高的血浆纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product,FDP)及D-二聚体水平可提示纤溶系统过度活跃，产妇血栓形成及出血风险升高，具有重要的临床诊断价值[10-11，17]。本研究中，产后出血组产前血D-二聚体水平高于其他组，与上述研究结论相似，提示当孕产妇产前血D-二聚体水平较高时，应警惧和预防产后出血。妊娠期高血压疾病的病理基础为全身小血管痉挛，导致正常血管内皮细胞受损，这种情况同样会激活凝血过程，使得血浆D-二聚体水平异常升高。有研究显示，D-二聚体水平异常升高的孕产妇发生妊娠期高血压疾病的风险更高，其中重度子痫前期占60%[18]。本研究中，重度子痫前期组的产前血D-二聚体水平也高于其他组，这与上述研究结果相似。因此，D-二聚体水平监测对于妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期的预防、早期诊断有重要意义。

3.3本研究的ROC曲线分析结果显示，产前血D-二聚体水平可有效预测不良妊娠结局的发生，截断值为1.41 mg/L(对应的敏感度为80.20%，特异度为53.93%)。结果敏感度高于罗淑红等[19]应用产前24 h D-二聚体预测妊娠高血压产妇产后出血，及肖九长等[20]应用血浆D-二聚体单独诊断妊娠高血压综合征的研究结果，但特异度较上述研究低。特异度较低的原因考虑为本研究不良妊娠结局定义较广泛，后期可对D-二聚体预测各种不良妊娠结局的价值作进一步的研究。

综上所述，产前血D-二聚体升高与不良妊娠结局发生具有关联性，可有效预测不良妊娠结局的发生，具有较高的敏感度。对于产前血D-二聚体异常增高的孕产妇需特别警惕重度子痫前期、产后出血及胎盘早剥的发生，以确保母婴的生命安全与健康。