痴呆症的流行病学及预防措施

王琼，周帅，侯芳芳,2，张静雅，韩孝，沈国栋，朱亚鑫，张燕,2

1.安徽医科大学卫生管理学院，合肥 230032;2.安徽省老年医学研究所;3.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)老年医学科;4.中国医科大学国际医学教育研究院

1 老年痴呆症的流行病学

痴呆症，多发于65岁及以上的老年人群，故又称老年痴呆症。痴呆症是全球共同面对的重大公共卫生问题[1-2]，也是老年人最常见的健康问题之一，其主要亚型为阿尔茨海默病，其次是血管性痴呆以及路易体痴呆。痴呆症给社会和家庭带来巨大的疾病负担。据估计，目前全球约有5 000万人罹患痴呆症，预计到2050年，将增加到1.52亿，其中2/3的患者生活在中低收入国家[3]。数据显示，2015年全球死于痴呆症的人数较1980年增加了38.2%，达到了190万[4]。痴呆症位列全球疾病负担顺位的第5位，每年带来的全球经济负担约为1万亿美元[5]；据预测，这个数字到2030年将上升为2.54万亿美元，而到2050年则增长至9.12万亿美元[6]。

我国的痴呆症防治形势非常严峻，主要体现在患者数量庞大，并且以较快的速度增加，给社会带来巨大的疾病负担。2019年，我国65岁及以上的老年人痴呆症患病率为5.60%[7]，世界上每4个痴呆症患者中就有1个是中国人[8]，且增速较快，每年新增的轻度认知障碍患者近千万[9]，这些患者中又有较大比例在数年内发展为痴呆[10-12]。据预测，到2050年我国60岁以上痴呆患者数量将比2015年翻两番[13]，痴呆相关疾病负担更是高达1.89万亿美元[8]。痴呆症已经成为健康中国建设进程中不容忽视的重大公共卫生问题，近年来，我国陆续出台了《健康中国行动(2019—2030)》《阿尔茨海默病预防与干预核心信息》《探索老年痴呆防治特色服务工作方案》等相关文件，明确提出建立健全痴呆症防治服务网络，并对基层医疗卫生机构、养老机构、医养结合机构等提出具体的要求，以达到2030年 65岁及以上人群老年痴呆患病率增速下降的总体行动目标。

2 痴呆症的危险因素

痴呆症的发病机制尚不十分明确。现有证据表明，痴呆症的病因包括不可控的因素，如年龄[14-16]、性别[17]以及遗传因素[18-19]，除此以外，也有受教育水平[5,20-21]、生活方式、患有慢性疾病[22-23]等方面的可控危险因素。最新研究提示，这些可控因素在生命的不同阶段对痴呆症的发生所起的作用不同，如生命早期的认知刺激可以相对较大程度地降低晚年患上老年痴呆症的风险[20]，提示早期教育对于痴呆症预防的重要性。又如肥胖已被证明只在中年人群中增加认知功能下降的风险[24]，而随着年龄的进一步增长，不可逆的危险因素(如年龄)逐渐占优势，肥胖所增加的痴呆风险则不显著。因此，著名医学期刊《柳叶刀》杂志委员会在其2017年的报告中构建了生命全周期(生命早期、中年和晚年)的痴呆症可控危险因素模型[25]，指出受教育水平低、听力损伤、高血压、肥胖、吸烟、抑郁症、社交孤立、体力活动不足和糖尿病这九种可控的危险因素；2020年，该委员会总结分析全球最新的高质量研究证据，在原有的模型基础上增加颅脑外伤、过量饮酒和空气污染这三种危险因素，进一步扩展了痴呆症可控危险因素模型的内容[5],见图1。

图1 全生命周期的痴呆可控危险因素模型(引自《柳叶刀》杂志委员会报告[5])

3 痴呆症的预防措施

目前对于痴呆症的治疗尚缺乏有效手段，因此采取一定的预防措施延缓痴呆的发生是主要应对策略。尽管痴呆症多出现在65岁以后，然而脑的病理改变往往出现在中年阶段甚至更早，故痴呆症的全生命周期预防非常关键。此外，预防痴呆症还应全人群策略与高危人群策略并重，政府机构需制定公共卫生计划，对已知的宏观影响因素施加干预，同时也需要对高风险人群采取量身定制的综合干预措施[5]。证据表明，如果能够有效干预可能发生在生命各阶段的可控危险因素，如提高教育水平、平衡膳食、加强体育锻炼等[26]，理论上最多可减少或延缓40%的痴呆症的发生[5]，从而极大减轻社会和家庭的负担。

3.1 社会环境的改善 数据显示，近年来发达国家的痴呆症的流行率和发病率呈现出较为稳定甚至是下降的趋势，而中低收入国家正面临越来越大的痴呆症负担[27]，这种流行特征表明，不同发展水平国家之间的经济、教育普及程度的差异，以及对慢性疾病的健康管理水平的高低等因素可能是造成这种不同的关键所在[27]。女性痴呆症的发病风险较男性高，可能也与女性受教育程度相对于男性较低有关，如一项纳入了28 061人的汇总分析结果表明，与受教育程度高的女性相比，受教育程度低和中等的女性痴呆的发病风险升高2～3倍，而在男性中未显示出这种特征[28-29]。许多痴呆症的高危因素均与健康不公平有关，因此，为所有适龄儿童提供受教育的机会，促进基本公共卫生服务均等化，提高健康的公平性，能够有效降低未来的痴呆疾病负担，而处于较低社会经济地位的群体将会是最大的受益者。此外，制定相关公共卫生政策如减少交通事故中的头部外伤的概率、减少空气污染的暴露，加强烟草消费的管控等，都对预防痴呆症有益[5，25]。另外，加大健康教育力度，减少对痴呆症的病耻感，努力营造关爱老年人的和谐社会氛围也十分重要。

3.2 全生命周期的健康促进 痴呆症的危险因素可能发生在生命周期的各阶段，因此生命全周期的健康促进对于预防痴呆症非常关键。合理饮食可以通过改善营养、减少肥胖和超重等途径保护认知功能，有研究表明，以未精制的碳水化合物为主食、摄入大量蔬菜水果与不饱和脂肪为特点的地中海饮食，可保护认知功能，从而降低痴呆的发生率[30]。体育锻炼可以预防与年龄相关的认知功能退化[31]，在一项纳入了2 492名德国75岁以上老年人的前瞻性队列研究中发现，参加更多的体育锻炼可以帮助老年人在随后的4.5年内减少20%的痴呆症发病风险[32]。体育锻炼也可减少痴呆相关的死亡，挪威的一项队列研究对36 945位50岁以上人群随访超过10年，证明与体力活动不足的人相比，低强度与高强度的体力活动分别可以减少27%和49%的痴呆相关的死亡[33]。此外，加强生命全周期的健康促进，养成健康的生活方式，积极进行认知锻炼、参加社交活动，对预防认知功能减退和痴呆症有积极的作用[5，25]。

3.3 积极预防和治疗慢性疾病 痴呆症与常见慢性病如高血压、糖尿病等有着共同的危险因素，同时未经控制的慢性病也是痴呆症的高危因素，积极推进慢性病健康管理有助于预防痴呆症。最近的一项针对前瞻性队列研究的Meta分析结果显示，积极治疗高血压可以显著降低痴呆和阿尔茨海默病的发病风险[34]。美国开展的SPRINT-MIND 研究纳入了高血压患者9 361人，结果证明严格的降压治疗与标准治疗相比，虽然使研究对象痴呆风险降低，但是结果并不具有统计学意义[35]，提示虽然控制高血压对于预防痴呆有积极意义，然而对于预防痴呆有效的血压控制的标准尚不十分明确。由于世界范围内开展的通过控制慢性病降低痴呆症发病风险的干预研究数量非常有限，对高血压患者进行严格的降压治疗是目前唯一经临床试验验证有效、可预防痴呆症的慢性病管理手段[5]。

4 老年痴呆症的预防干预研究展望

目前关于痴呆症预防的证据大多来自于观察性研究，预防措施的干预性实验由于设计复杂，混杂因素较多，需较长的随访观察时间等实际困难，开展相对较少。近年来，国外一些学者探索生活方式的干预对预防痴呆症的效果，但其中大多数是基于较小样本人群、针对某个特定生活方式因素(如饮食、运动)开展的干预试验，结果较不稳定[36]。鉴于痴呆症病因的复杂性，欧洲一些国家开发了多维度的生活方式干预方案，并在较大样本人群中实施，其中比较有代表性的有FINGER(Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability)。FINGER 为随机对照双盲试验设计，研究者对有痴呆风险的1 260名老年人(平均年龄69岁)开展为期两年的饮食、认知、运动以及心血管疾病相关危险因素的综合干预，结果证明干预组老年人认知功能得分较对照组(一般性的健康指导)高出25%[37]。

综上所述，痴呆症是世界各国必须面对的严重公共卫生威胁和社会问题。我国痴呆症防治形势也非常严峻，预防关口前移是应对其挑战的关键，应进一步提高健康的公平性，开展全生命周期的健康促进，有效开展高血压等慢性病的健康管理，从而延缓痴呆症的发生。这对于全面推进健康中国建设，落实《健康中国行动(2019—2030)》中降低老年痴呆症患病增速的任务，意义十分重大。