精准打击“哑巴癌”

王维虎

北京大学肿瘤医院放射治疗科主任，主任医师，教授，博士研究生导师。擅长腹部肿瘤的放射治疗（放疗），尤其在肝癌、胃癌、直肠癌、淋巴瘤、乳腺癌和前列腺癌等的临床及基础研究方面有相当的建树。担任北京医学会放射肿瘤治疗学分会肝癌放疗学组候任组长、中华医学会肿瘤学分会青年委员、中国老年学会老年肿瘤专业委员会肿瘤放射治疗分委会常委。北京市肿瘤治疗质量控制和改进中心专家委员会专业委员。

门诊时间：周一上午

你相信会有枯木逢春的奇迹吗？2014年刘叔叔被确诊为肝癌晚期，医生告诉他生存期限最多只有半年。那段时间刘叔叔爱玩单杠，以为是健身的效果，体重减轻得非常快，一天一斤左右，最初没有在意，以为是减肥成功，后来经常感觉胃部不适，以为是浅表性胃炎的老毛病发作了，去医院做检查，经腹部彩超确认为肝脏肿瘤。一直到确诊前，刘叔叔都没感觉到肝部有任何不适。这个“哑巴癌”默默占据了刘叔叔整个肝脏2/3的位置，右肝几乎被肿瘤占满，只有一小部分的左肝功能是正常的。此时，刘叔叔已经失去了手术的机会，更糟糕的是，他的肝门静脉还有癌栓。栓子会像毒蛇一样顺着血管四处游，汲取血管的营养，爬到心脏、大脑等位置，然后堵住血管，造成生命危险。刘叔叔当时处在一个“前有恶狼，后有猛虎”的境地，危如累卵。不幸中的万幸，北京大学肿瘤医院放疗科的专家用看不见摸不着的“精准武器”将他身上的癌细胞遏制住，改写了刘叔叔的命运。如今，七年过去了，恢复健康的刘叔叔成了一名运动达人，他每天坚持跑步两次，每次40分钟左右，运动完之后的刘叔叔看不到一丝疲态。

世界卫生组织把肝癌定为十大恶性肿瘤病症之一。由于该疾病在早期阶段无显著症状，因此易被患者所忽略，往往发现时已发展至中晚期，所以被称为“哑巴癌”，有较高的死亡率。

早期肝癌的肿瘤都不大，由于肝脏自身体积较大，并且代偿功能较强，肝功能在此时还可以维持在正常水平，患者不会感觉到不适症状。随着肝脏肿瘤的不断发展，到晚期可能会出现肝区疼痛、腹部包块、黄疸、乏力消瘦、消化道出血等症状。

回顾刘叔叔的确诊经历：刘叔叔除了体重下降外，没有明显的症状。但是，化验检查时有一个指标——甲胎蛋白，达到了60 000微克/升多，是正常人的3 000倍。甲胎蛋白是肝脏肿瘤的标记物，一般通过验血即可得知。健康肝脏甲胎蛋白的標准为0～20微克/升，如果这个指标持续升高一个月内超过400微克/升以上，高度怀疑是肝癌。

当肝脏发生恶变时，甲胎蛋白是如何飙升的呢？甲胎蛋白是胎儿发育过程中存在的一种蛋白，是肝脏幼稚细胞产生的蛋白，出生后300天左右就会变成成熟的细胞。正常的成熟肝细胞很少或者是不产生甲胎蛋白。如果出现慢性肝炎，肝脏会开始自我保护和修复，当肝炎进展为肝硬化或者肝癌时，幼稚肝细胞大量产生，因此在发生恶性肿瘤后便会产生大量的甲胎蛋白，这对诊断肝癌是非常有意义的。甲胎蛋白就像一个浮标，一直处于波动状态，提示着我们肝脏疾病的发展进程，如果在治疗过程中下降，说明治疗有效，升高说明肿瘤可能又复发了。

北京大学肿瘤医院肿瘤放射科王维虎主任提醒，医院体检的防癌普查里会有甲胎蛋白的检测项目，慢性肝炎以及肝硬化的高危患者应每3～6个月查一次甲胎蛋白和做肝部超声检查。

很多人都很好奇，王主任通过什么“武器”将刘叔叔的肿瘤遏制住的呢？这个看不见摸不着的武器就是精准放疗。一听放疗很多人都会很害怕，觉得要远离射线，否则会把人折磨得很痛苦，用它就是伤敌一千自损八百。其实，精准放疗是把射线的能量聚集在肿瘤的局部，对局部达到一个毁灭性打击，周围的正常组织可以得到充分的保护，即使有损伤，也在正常的可耐受范围内。

王主任举了一个通俗易懂的例子，有一盆生了病的绿植，黄叶、绿叶交错，肿瘤和正常的肝脏也是这样交错在一起的。传统的放疗相当于一把大剪刀，一刀剪掉黄叶和绿叶。而采用精准放疗，就是高剂量射线会集中打击黄叶的地方，而正常的绿叶处并不会受到损伤。精准放疗的误差可以控制在0.5毫米以内，甚至可以通过影像上黑、白、灰的层次差异看出精准放疗时射线所产生的高、中、低剂量。精准放疗，可以精准、重复打击癌细胞，还可以根据癌细胞的变化随时调整剂量，比如肿瘤变小了，我们的剂量也可以相应调小。

通过上图，我们清楚看出精准放疗的原理，图中绿色区域是原发肿瘤的位置，粉色区域是癌栓的位置，红色实线的剂量为50戈瑞，红色实线包裹的区域就是重点打击的区域，而在红色实线外的其他颜色区域，放疗剂量就不会有那么高，放疗的影响也在正常可耐受的范围内。

王主任介绍，以刘叔叔为例，精准放疗后右肝的肿瘤缩小到8厘米，左肝有增生的情况。因为肝细胞的再生能力很强，如果好好养护，“善待”它的话还会长出新的肝细胞。通过精准治疗后，刘叔叔获得了外科手术的机会，彻底切除了肿瘤。

王主任介绍，刘叔叔并不是个例，他还给我们看了另一个病例。这是一位有房颤病史的82岁男性患者，虽然他的肿瘤小于5厘米，但是长得位置不好，肿瘤包绕了下腔静脉，而且旁边还有第二个肿瘤，做介入手术风险较大，通过精准放疗，9个月后肿瘤消失。

王主任指出，精准放疗给其他治疗方法提供了施展空间，可以将姑息性治疗转化成根治手术。除此之外，如果肿瘤出现转移且伴有癌痛，精准放疗可以缓解癌痛，其疼痛缓解率可达80%以上，由此可以看出，精准放疗是打击癌细胞的一大利器。

对肝癌的流行病学研究表明：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、长期饮酒、藻类毒素污染的水源、遗传因素和一些化学致癌物质等会增加罹患肝癌的可能性。

许多研究表明，高浓度的黄曲霉毒素可引起严重的肝损伤。特别是黄曲霉毒素B1，它致癌的分子机制主要集中在原癌基因的激活与抑癌基因的失活上，会使患肝癌的危险性增加、机体免疫功能降低。家中如果有局部坏掉的水果，厨房常用的抹布，一个月没有清洁过的冰箱都可能藏有黄曲霉菌，霉变的食物尤其是发霉的花生、玉米中，黄曲霉菌的数量会更多。这些导致肝脏癌变的致命毒素都藏在不起眼的我们以为很安全的地方，因此，我们要采取定期清洁冰箱、更换抹布等措施，远离黄曲霉菌。

王主任强调，“肝癌防大于治”。日常生活中，预防肝癌的发生，我们不仅要坚持健康的饮食生活习惯，还要定期进行肝癌筛查的检查，包括B超、甲胎蛋白等。坚持健康的生活习惯，我们需要做到以下几点：

1.不要酗酒。如果长时间大量饮酒，易使人患上酒精肝和脂肪肝，更严重的还有可能会导致酒精性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。在日常生活中，一定要控制好饮酒的量，最好戒酒。

2.少吃腌制食品。腌制食品时会放入大量的食用盐，这些盐和食品在腌制过程中相互作用会生成亚硝酸盐，進入人体后变成强致癌物质——亚硝胺，导致肝癌的发生。在生活中，应尽可能吃新鲜蔬菜，避免长期食用腌制食品。

3.少吃高热量食物。一些含糖量高、脂肪含量高的食品，例如巧克力、甜点、肥肉等都要尽可能得少吃，无节制大量摄入可能会导致脂肪肝，严重脂肪肝不干预、不治疗就可能一步步演化为肝硬化、肝癌。

4.保持积极的生活态度，坚持科学有氧运动。

5.接种乙肝疫苗。世界卫生组织提出，肝癌和乙型肝炎病毒的相关性能达到80%左右，所以乙肝疫苗被看作是第一个抗肝癌疫苗。预防肝癌的发生，积极开展乙肝疫苗的接种非常重要。

王主任指出，精准打击“哑巴癌”，做到早发现，早治疗，才能获得更多生机。早期肝癌的患者通过治疗，5年生存率非常高，达到了80%左右。有的肝癌患者甚至在治疗过后，生存期超过了30年，且肝癌患者经过治疗后，和正常人的生活并不会出现显著的区别。

（编辑    王    幸）