基于游戏模式的肘关节功能锻炼对学龄期肱骨髁上骨折术后患儿疼痛程度及肘关节功能的影响

武慧玲， 余青， 李佳慧， 牛学强

肱骨髁上骨折主要是指肱骨远端内外髁上方2～3 cm骨折，大多是由交通事故、运动等间接暴力行为所致。小儿肱骨髁上骨折占儿童所有骨折的10%～16%，占儿童肘关节骨折的55%～70%，95%的肱骨髁上骨折为伸直型髁上骨折。对于肱骨髁上骨折临床上多采用手术内固定方案进行治疗，长时间的内固定会加重患儿组织痉挛和血肿机化，可能会发生Volkmann缺血性肌挛缩、肘关节骨化性肌炎、肘关节功能障碍等并发症，加重疼痛程度，进而影响正常患儿生活能力[1]。本文旨在观察游戏模式联合肘关节功能锻炼对学龄期肱骨髁上骨折术后患儿肘关节功能和疼痛程度的改善效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我科2017年7月至2019年7月收治的学龄期肱骨髁上骨折术后患儿97例为研究对象，按随机数字表法分为对照组48例和观察组49例。对照组中男35例，女13例；年龄5～7岁，平均(6.01±0.31)岁；Gartland分型系统2型30例，3型18例。观察组中男37例，女12例；年龄5～8岁，平均(6.50±0.32)岁；Gartland分型系统2型33例，3型16例。两组患儿性别、年龄、Gartland分型比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 参照《外科学》中肱骨髁上骨折的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合肱骨髁上骨折的诊断标准及手术指征；(2)病程<12 h；(3)手术治疗后骨折复位良好；(4)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 合并上肢功能异常、其他上肢部位骨折，具有手术、骨折既往史，治疗依从性差。

1.5 方法

1.5.1 对照组 给予屈肘摆动康复训练。责任护士对患儿肘关节放松，采用推揉点按方式松懈肘关节周围组织，每次10～15 min；患儿处于侧卧位，实行屈肘摆动训练，屈肘旋前，一手轻握肘窝，另一只手握持前臂进行轻柔牵引后屈肘关节，每次训练10 min；实行伸肘摆动训练，责任护士一手握持肘窝，一手握前臂充分牵引被动伸直肘关节，做到伸肘最大限度，强化训练，每次10 min。每日1次，每次锻炼30～40 min。

1.5.2 观察组 给予基于游戏模式的肘关节功能锻炼。(1)肘关节功能锻炼：术后2 d指导患儿伸屈手指、握拳训练。术后7 d进行腕关节屈伸、肩关节摇摆锻炼。术后7～14 d进行肩部耸肩、屈伸、外展、内收训练。每个动作训练10～20 min，根据患儿耐受程度增大难度。(2)游戏模式：术后1周后进行捏握弹力球：选取大小适宜的弹力球，指导患儿用患肢手握并捏扁4～5 s，再松开使弹力球滚动于塑料框内，反复进行10次。术后2周后实行敲打木琴键盘：引导患儿使用患肢拿敲打器击打木琴发出声音，在敲打前促使手腕最大程度上翘，敲打时手腕下弯，左右交替敲打并带动肩部摇摆训练。术后3周后进行耸肩操：跟随欢快的音乐进行旋转前臂、弯曲肘部动作；播放采蘑菇音乐，指导患儿用患肢捡“蘑菇”放入小背篓内；可根据患儿兴趣开展羽毛球、乒乓球等运动。每天训练30 min。两组患者均持续锻炼1个月。

1.6 观察指标 (1)肘关节功能：训练后采用Flynn方法评价肘关节功能优良率，优为肘屈伸、内翻受限<5°；良为肘屈伸、内翻受限6°～10°；可为肘屈伸、内翻受限11°～15°；差为肘屈伸、内翻受限>15°。(2)疼痛程度：训练前、训练1周末和1个月末采用视觉模拟疼痛量表(visual analogure scale，VAS)评估患儿疼痛程度；0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。(3)肘关节活动度：训练前后采用Mayo肘关节功能评分系统(Mayo)评估关节活动范围，满分为20分，分数越高表示功能越好；采用关节量角器测量肘关节旋前、旋后度数。(4)骨折愈合时间：观察并记录骨折愈合时间。

2 结果

2.1 两组患儿训练后肘关节功能对比 观察组肘关节功能优良率为83.67%，高于对照组58.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 肘关节功能优良率对比[n(%)]

2.2 两组患儿训练前后疼痛程度、骨折愈合时间对比 训练1周末、1个月末后观察组VAS评分低于对照组，骨折愈合时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分、骨折愈合时间对比

2.3 两组患儿训练前后肘关节活动度对比 训练后观察组关节活动范围评分、肘关节旋前、旋后度数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组肘关节活动度对比

3 讨论

肱骨髁上骨折目前在临床上呈逐年上升趋势，其多发于5～12岁儿童。儿童肱骨髁上区骨皮质相对较薄，跌倒时造成肘部受伤，应力易集中于肱骨髁上区，最终导致肱骨髁上骨折。

肱骨髁上骨折主要分为伸直型、屈曲型和粉碎型，其中伸直型肱骨髁上骨折是最为常见骨折类型，其是由于肘关节在伸直状态下手掌撑地，暴力间接传至于肱骨髁上，近骨折端移位导致骨折。治疗该疾病多采用手术复位固定方案治疗，由于肱骨髁上区周围结构较为复杂，有血管和神经走行，易造成神经血管和周围软组织损伤，组织渗出液增多，进而影响肘关节功能恢复[3-4]。因患儿疼痛耐受力、理解能力和配合度较差，将功能锻炼和游戏结合进行训练在提升患儿积极主动性方面具有重要意义。

在儿童期，肱骨下端具有骨骺，如骨折线穿过骺板时，可影响骨折发育，出现肘内翻和肘外翻畸形，进而影响患儿肘关节功能活动度和功能恢复。屈肘摆动康复训练通过轻柔关节周围组织，可降低关节囊痉挛和组织粘连现象，关节间隙增加；进行伸肘和屈肘摆动训练，在牵伸应力作用下促使结缔组织逐步延长，使胶原纤维重新排列，促进关节周围胶原纤维合成，防止粘连；其还可促进肌肉等长收缩，肌腹收缩而肌肉长度维持不变，松懈胶原组织间异常连接，促使纤维更大程度滑动，进而使短缩肌肉被进一步拉长，进而增大肘关节活动范围[5]。通过屈肘旋前运动，可维持关节受损后关节液吸收和分泌循环平衡，使患儿软骨再生，促进肘关节周围组织肌腱的修复，扩大关节活动度[6]。在肌肉张力较大时会激活肌肉本体感受器产生保护机制，对抑制性中间神经元增大抑制，促使肌肉兴奋性降低，避免张力过大而损害肌肉，进而促进了肘关节周围肌肉的牵伸，提高肘关节旋前旋后度[7]。对照组采用屈肘摆动康复训练可改善肘关节活动度，但其缺乏乐趣性，使患儿治疗依从性差，延缓骨折愈合时间。

本研究显示，观察组关节活动范围评分、肘关节旋前、旋后度数、VAS评分、骨折愈合时间均优于对照组，提示经基于游戏模式的肘关节功能锻炼可有效改善肘关节活动度，降低疼痛程度，加快愈合时间。术后患儿肘关节易发生关节僵硬现象，实行适宜的肘关节训练和制动体位，可促进血液循环，降低肌肉间组织粘连，减轻疼痛程度，促进肘关节功能恢复。在游戏模式下进行情景游戏、集体操等方式开展功能训练，可同时兼顾患儿的玩耍心理，进而提高患儿对功能训练的积极性和治疗依从性。在术后1周给予捏弹力球游戏锻炼，可有效活动患肢肌肉，减低制动肌肉的萎缩和粘连，经过反复训练可增加关节活动度；术后2周进行敲木琴训练，对比术后1周动作幅度增大，其可加强肱骨干和肱骨髁的活动度，降低骨折部位的肌肉萎缩、粘连程度，加快血液循环；在术后3周后进行耸肩操、捡“蘑菇”和羽毛球等形式锻炼，可进一步完成伸肌群的等长收缩能力，肩关节后伸、外展、前屈的运动，还可锻炼三角肌等肩胛肌群，进而促进肘关节功能恢复[8]。通过在游戏模式下进行功能训练，有利于转移患儿注意力，提高副交感神经兴奋性，产生α脑电波，使身体处于放松状态，助于肘关节部位血液循环，消除肱骨髁上区炎性致痛介质，进而降低疼痛程度[9]。本结果显示，观察组肘关节功能优良率高于对照组有明显差异，通过对腕关节、肩关节进行外展、内收、等长收缩训练，可增大关节间隙，减低骨质磨损程度，降低肱骨髁上骨折区域的疼痛程度，提高肘关节活动范围，使肘关节优良率提升[10-11]。

综上所述，基于游戏模式的肘关节功能锻炼，通过转移注意力和腕肩关节锻炼对学龄期肱骨髁上骨折术后患儿训练，可有效提高肘关节活动度，降低疼痛程度，提升肘关节优良率。