急诊创伤患者低体温风险评分量表的研制

2022-01-12陈天喜沈红五姜琴崔秋霞孙宏王伶俐赵旭东

护理学杂志 2021年23期

陈天喜，沈红五，姜琴，崔秋霞，孙宏，王伶俐，赵旭东

低体温是创伤患者的“致死三联征”之一，发生率为12%～66%[1-3]，其与凝血功能障碍、酸中毒三者可相互影响，具有高死亡率、高致残率的特点。低体温对凝血功能产生影响，包括造成血小板功能障碍和酶功能受损，降低血浆凝血因子酶活性，从而加重DIC和酸中毒的发生风险，中度或重度意外低体温患者的住院死亡率接近40%[4]。鉴于低体温对创伤患者的严重影响，欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南[5]强调要有效预防和治疗创伤患者低体温，需要准确预测创伤低体温的发生，为低体温的护理干预提供依据。现有的低体温预测评估工具较少，且使用具有一定的局限性。如客观判断量表瑞士低温分期模型[6](The Swiss Staging Model for Hypothermia)根据患者意识和寒战等表现预测体温，其潜在局限是预测的体温较实际体温高，准确度较低，直接影响复温措施的实施，且属于普适性工具，患者意识和寒战等表现对于创伤患者缺乏特异性；主观判断量表冷不适量表(The Cold Discomfort Scale，CDS)[7]则无法用于无意识患者的预测；涂家园等[8]通过专家咨询构建的创伤低体温预测量表包含11个条目，其中条目如损伤严重度(ISS)评分及凝血功能等指标获取耗时较长，需要借助检查仪器等，而且未进行实证研究，实际预测效果未知。鉴此，本研究采用临床病例研究法初步研制急诊创伤患者低体温风险评分量表，并验证预测效果，旨在为急诊创伤低体温预测提供特异性适用工具。

1 对象与方法

1.1对象 ①量表构建阶段。选择2019年3月至2020年2月进入我院急诊抢救室的急诊创伤患者作为建模组。纳入标准：年龄≥18岁；急性创伤患者。排除标准：入院时患者死亡或已经发生低体温；合并肾上腺功能不全、营养不良、维生素B1缺乏症或低血糖等易发生低体温者；急诊室滞留时间少于3 h。样本量计算：一般认为多因素Logistic回归分析中样本含量至少为分析因素(自变量)的10～20倍[9]，本研究纳入分析一般资料及临床资料共18项，考虑数据缺失，增加10%样本量，至少需要198例创伤患者。最终收集489例患者资料，其中男325例，女164例；年龄18～95岁；入室3 h体温34.6～41.2℃；心率31～176次/min；收缩压49～252 mmHg；呼吸8～45次/min；氧饱和度0.50～1.0；休克指数(Shock Index，SI)为0.79(0.56，0.93)；BMI 23.16(20.20，25.53)；修正创伤评分(RTS)[10]6.95(5.97，7.84)分。②量表验证阶段。选择2020年3～12月进入我院急诊抢救室的急诊创伤患者作为验证组，纳入标准同量表构建阶段。本研究是验证创伤低体温风险评分量表对低体温的预测，按照诊断试验的样本量估算公式[9]：n=Zα2Sen(1-Sen)/δ2P，设α=0.05，Zα=1.96(双侧)，δ=0.10(δ为允许误差，本研究取0.1)，P=0.30(P为发病率，本研究建模组低体温发生率约30%)，Sen=0.6～0.80(Sen为诊断试验的敏感度，取0.6～0.80时诊断效果较好，本研究取值0.8)，预计至少需要样本量205例。验证组共纳入228例患者，年龄18～90岁；体温35.1～39.3℃；心率42～146次/min；收缩压49～223 mmHg；呼吸8～43次/min；氧饱和度0.44～1.00；RTS 6.71(5.97，7.84)分；受伤环境温度20.84(18.00，28.00)℃。

1.2方法

1.2.1资料收集方法 ①临床资料。包括性别、年龄、体温、心率、收缩压、SI、呼吸频率、血氧饱和度、Glasgow评分、是否有衣物潮湿、受伤性质、是否夜间、是否院前插管、入室是否休克、院前是否输液、受伤环境温度、BMI、RTS评分。②体温测量方法。使用伟伦博朗PRO6000型红外耳温计测量创伤患者的体温，从患者入抢救室开始，每30分钟测量1次，测量时间不少于3 h，其中1次体温<36℃即纳入低体温组，否则为体温正常组。

1.2.2创伤低体温风险评分量表研制通过独立性权数法[11]构建创伤低体温风险评分量表[量表条目及赋分为：RTS(<4分=2、4～7.84分=0)，是否发生休克(是=2，否=0)，衣物是否潮湿(是=2，否=0)，受伤环境温度(≤8℃=1，>8℃=0)]。自变量的选择通过文献分析和专家组讨论确定选择，采用单因素分析和二元Logistic回归法分析筛选创伤低体温的独立风险因素，根据OR值确定构建量表的风险权重系数，并通过ROC曲线下面积计算预测界值。

1.2.3预测效果验证将验证组的低体温患者和正常体温患者的风险评分分值进行比较，以验证创伤患者低体温风险量表的区分度。将创伤低体温风险评分为低体温高风险的创伤患者例数与实际发生低体温的创伤患者数进行比较，以验证创伤患者低体温风险量表的预测效果。

1.2.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计描述、t检验、秩和检验及χ2检验。使用二元Logistic回归法构建预测模型，依据OR值构建量表，通过ROC曲线计算创伤患者低体温风险量表的预测界值。在验证阶段通过计算量表的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和总体正确率来判断量表的预测效能，采用两独立样本秩和检验评价量表的区分度。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1建模组急诊创伤患者低体温发生情况及其单因素分析建模组152例患者发生低体温，不同特征患者低体温情况比较，见表1。

表1 建模组不同特征患者低体温发生情况比较

2.2建模组急诊创伤患者发生低体温影响因素的二元Logistic回归分析将单因素分析中有统计学差异的9个变量作为自变量，以是否发生低体温(≥36℃=0，<36℃=1)为因变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示：受伤环境温度(≤8℃=1，>8℃=0)、RTS(<4分=1，≥4分=0)、衣物潮湿(有=1，无=0)和入室是否休克(SI<1=0，SI 1～1.5=1，SI>1.5=2)是创伤患者低体温独立影响因素，见表2。

表2 急诊创伤患者发生低体温影响因素的二元Logistic回归分析

2.3构建创伤低体温风险评分(Trauma Hypothermia Risk Score，TH-RS)量表以风险因素OR值最小(受伤环境温度≤8℃)作为各风险因素水平的比较基准并赋值1分，其余风险因素赋值为相应OR值与风险因素最小OR值比值取整数，根据TH-RS量表条目赋值对建模组创伤患者进行风险评分，平均得分为1.67(0，3)分，通过ROC曲线计算TH-RS量表评分≥3分可预测低体温，预测界值为3时Youden指数最大值为0.555，特异度0.825，灵敏度0.730。

2.4创伤低体温风险评分量表验证

2.4.1验证组和建模组一般资料比较见表3。

表3 验证组和建模组一般资料比较

2.4.2量表预测效果验证采用TH-RS对验证组患者在入抢救室时进行风险评分为1.32(0，2)分，将预测低体温风险结果和实际测量体温结果进行比较，TH-RS评分≥3分的创伤患者中实际发生低体温56例，体温正常创伤患者12例；TH-RS评分<3分的创伤患者中实际发生低体温23例，体温正常137例；两组比较，χ2=97.384，P=0.000。验证组实际测量体温(36.31±0.59)℃，TH-RS预测创伤低体温的敏感度为0.709、特异度为0.920、阳性预测值为82.24%、阴性预测值为85.63%、总体正确率为86.08%，ROC曲线下面积为0.829[95%CI(0.769，0.888)]。根据实际体温测量结果，低体温组79例，TH-RS预测评分为2.37(1，4)分；正常体温组149例，TH-RS预测评分为0.76(0，1)分；两组评分比较，Z=-4.607，P=0.000，说明TH-RS在界值标准下可对低体温组和正常体温组区分，区分度良好。

3 讨论

3.1创伤患者低体温的风险因素以及TH-RS条目分析本研究结果显示，受伤环境温度≤8℃、RTS<4分、衣物潮湿和入室时休克是创伤患者低体温的风险因素，与相关研究结果类似。如Forristal等[12]发现低温相关风险因素包括更冷的室外温度等，其低体温组的平均环境温度是8℃。Weuster等[13]在多发性创伤患者意外低温的流行病学研究中发现，较低的环境温度是创伤低体温的风险因素，入急诊室时发生休克也与低体温相关。刘力行等[3]发现RTS评分、患者在救护车转运时有无使用保暖用具是低体温的影响因素。Lapostolle等[14]研究发现当患者处于潮湿状态时低体温发生风险至少增加2倍。本研究将RTS作为创伤严重程度的评分量化工具，本课题组前期比较RTS和ISS评分对创伤低体温的预测价值发现，两者均能有效预测创伤低体温的发生，而RTS更适用于急诊室以及院前[15]，本研究研制的量表中条目RTS可以更易获取，临床预测可行性更佳。低体温预测对时限要求更短，低体温主要发生在创伤后3 h内[16]，TH-RS最终包含4个条目，RTS等条目计算获取均较为简易，便于临床使用。

3.2TH-RS的应用分析 TH-RS基于Logistic回顾分析的独立性权数法构建，预测创伤低体温的敏感度为0.709、特异度为0.920、阳性预测值为82.24%、阴性预测值为85.63%、总体正确率为86.08%，而客观判断量表瑞士低温分期模型Swiss分级系统的实证研究发现仅61%患者的分级正确，4个分级存在重叠，核心温度的高估率是18%，低估率是21%[17]。而主观判断量表冷不适量表信效度的验证是在模拟状态下进行，没有考虑到临床混杂因素[7]，还有待进一步验证。TH-RS预测创伤患者体温低于36℃的界值是3分，当TH-RS评分≥3分时提示患者为创伤低体温的高危患者，为早期复温干预提供了依据。而且TH-RS评分区分低体温组和正常体温组创伤患者差异具有统计学意义(P<0.01)，说明本研究构建的TH-RS可有效预测创伤低体温高风险患者，预测效果尚可。