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胸腹腔镜联合食管癌术后吻合口漏危险因素分析

2022-01-12黄文博陈小丽许建华黄志军

临床外科杂志 2021年12期
关键词:食管癌食管长度

黄文博 陈小丽 许建华 黄志军

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤,2018年全球新发肿瘤中,有3.2%是食管癌,排第7位;死亡人数占全部肿瘤死亡人数的5.3%,排第6位,有50.9万例[1]。外科干预是重要治疗手段。但术后常发吻合口漏,发生率5%~17.6%[2-3]。寻找吻合口漏发生的因素,早期干预对降低吻合口漏的发生至关重要。本研究回顾分析McKeown手术病人的临床资料,探讨术发生后吻合口漏的危险因素。

对象和方法

一、对象

2019年4月~2021年1月我院行McKeown手术病例131例。纳入标准:(1)行McKeown手术病人;(2)临床资料保存完整等;(3)新辅助治疗方案为多西他赛+奈达铂,周期为2个周期。排除标准:合并其他并发症,如严重肺部感染等,临床资料不完整,其他新辅助治疗方案。

二、方法

1、术前评估:CT、造影、彩超等检查协助判断肿瘤分期;肺功能、心电图、血液学检验等判断病人手术耐受性。

2、手术方式:病人单腔插管麻醉后行McKeown手术。自幽门至胃底测量管状胃长度;取拟行吻合位置测量管状胃宽度。

3、术后处理:(1)术后第1天复查血常规、常规生化等;(2)术后第7天行CT平扫;(3)术后第8天行造影检查,必要时复查胃镜。通过CT测量胸骨柄上缘与第11胸椎的距离为胸段食管长度并记录

三、统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验或者连续性校正的χ2检验,计量资料采用独立样本t检验。根据单因素分析结果选取有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

我院行McKeown手术病人131例,其中有21例出现吻合口漏,发生率为16.0%。根据是否发生吻合口漏将分为有漏组和无漏组,再对两组病人的相关特征进行统计学分析。单因素分析结果显示,新辅助治疗、手术时间、管状胃长度/胸段食管长度、PNI值、术前淋巴细胞计数等差异有统计学意义(P<0.05)(表1);多元Logistic回归分析显示,手术时间及新辅助治疗是McKeown术后吻合口漏的独立危险因素。见表2。

表1 术后吻合口漏单因素分析

表2 术后吻合口漏Logistic回归分析

讨论

手术切除是食管癌治疗的主要手段。吻合口漏是术后常见并发症,常导致病人住院时间延长,恢复时间慢,影响后续治疗甚至死亡等,因此探寻食管癌术后漏的危险因素,从而早期干预十分重要[4]。

目前,新辅助治疗在食管癌治疗上应用广泛,Yang等[5]的5010新辅助同步放化疗后手术中有较高的R0切除率,总生存期(OS)显著延长。但其对于吻合口并发症有无影响文献报道不一,国外结果显示新辅助治疗不影响吻合口漏的发生[6],国内部分数据显示其显著影响食管癌吻合口漏的发生[7]。本研究结果显示,新辅助治疗增加了术后吻合口漏的风险,与国内部分研究数据相吻合。其潜在因素有以下几点:(1)放化疗在杀伤癌细胞的同时,也导致正常细胞的生长受抑制,从而降低了该区域的组织愈合能力,增加了术后吻合口漏的风险;(2)放疗可能使组织水肿,纤维化,解剖层次异常,增加手术难度,手术时间延长[8]。尽管新辅助治疗能显著改善病人5年生存率,但其能增加食管癌术后吻合口漏的风险。因此,新辅助治疗应选择合适的病例,以减少吻合口漏的发生。

食管癌手术难度较大,手术时间较长。黄侃等[9]研究发现,手术时间长是食管癌术后吻合口漏的危险因素。较长的手术时间将导致术后吻合口漏的发生,考虑其原因有以下几点:(1)长时间使用不加温的CO2将使病人产生低体温,低体温刺激交感神经引起血管收缩、导致组织缺氧等使病人手术切口延迟愈合[10];(2)过长时间的气管插管,导致术后肺部并发症增加使得吻合口处供血供氧不足,导致吻合口漏的发生[11]。因此,在手术技巧的提升、加强手术配合,减少手术时间,优化麻醉管理,加强术后康复锻炼等有助于降低术后吻合口漏的发生。

管状胃长度/胸段食管长度对吻合口漏的影响:管状胃食管吻合在临床上广泛应用[12],其的重点是血流量与吻合口张力,而这两方面都与其长度有关[13],国外学者利用吲哚青绿荧光造影选择合适的吻合位置使吻合口漏的概率下降了4.1%,提示血运在吻合口漏中的重要性[14]。而制作管状胃时仅保留胃网膜右动脉(RGEA)、胃右动脉近端1~2支[15]。尸体解剖发现胃大弯侧约60%的血供由RGEA供应[16]。因此吻合位置越靠近RGEA供血区域,吻合口漏的机率越低。通过测量管状胃的长度与胸段食管的长度比值来预测术后食管胃吻合口漏,当比值越高时吻合口张力越小,吻合区域越靠近GREA供血区,吻合口漏几率越低。因此,当我们在临床工作中测量时发现其比值较低时应注意术后吻合口漏的发生。

淋巴细胞,PNI是反应机体营养状态的指标[17]。国外研究发现PNI值与胃癌术后胃空肠吻合口漏相关[18]。本研究结果表明,术前低淋巴细胞计数及低PNI与吻合口漏相关,但由于入组病例中存在部分新辅助治疗病人,可能会影响PNI值及术前淋巴细胞计数,需要将新辅助治疗病人排除后进一步验证其准确性。

本研究结果显示,新辅助治疗、手术时间、管状胃长度/胸段食管长度、淋巴细胞计数、PNI值是食管癌吻合口漏的危险因素,其中新辅助治疗及手术时间是其独立危险因素。针对上述危险因素,提升手术技巧、加强手术配合、减少手术时间;严格把握新辅助治疗适应证、做好放疗靶区勾画、减少不必要照射;注重营养状态,加强病人营养支持等能够有效降低术后吻合口漏发生率,减轻病人痛苦,提高病人的生活质量,改善病人预后。

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