预开窗保留左锁骨下动脉在主动脉腔内修复手术中的应用疗效分析

郑勋 王刚 周榕 杨凯 夏峰 华正东

2008年，2个具有分支血管的大血管支架装置在美国上市(Cook TX2， Medtronic Talent)，这标志着大血管介入治疗技术真正走向成熟。越来越多的血管外科医生开始认可这项技术，并接受相关训练，主动脉腔内修复手术(TEVAR)在大血管疾病的治疗中已逐渐成为主流[1]。相比于传统的胸主动脉置换或胸腹主动脉联合置换手术，TEVAR手术无论是在手术创伤、术中出血、住院时间以及并发症的发生率来说，都有显著的优势[2-3]。但是如果病变累及主动脉弓部，如何解决主动脉支架的锚定和保证主动脉弓上分支血管的畅通，仍是一大难点。目前，面对这对矛盾有以下方案：杂交手术去分支、分支支架技术、烟囱或潜望镜技术、原位开窗或预开窗技术[4-5]。我们对21例病变累及到左锁骨下动脉附近，且升主动脉未受累的大血管疾病病人采用预开窗TEVAR治疗，取得了较好的结果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2019年6月～2021年6月间实施预开窗TEVAR 21例，男性12例，女性9例；年龄37～77岁，平均年龄(56.43±11.64)岁；体重53～93 kg，平均体重(74.14±11.74)kg；平均体重指数(body mass index，BMI)(27.78±3.61)kg/m2。病人入院后均经CT血管造影诊断为累及左锁骨下动脉附近主动脉弓及降主动脉的主动脉疾患(图1A)。排除标准：病变累及升主动脉、主动脉弓上分支血管、入院时即有大量心包积液、循环不稳定等需立即行开胸手术；术前合并严重肾功能损害、重症感染、重度营养不良等；合并精神疾患，不能良好沟通及配合手术；家属拒绝接受该手术方案。

A：术前CTA图像，诊断为透壁性溃疡、壁内血肿，白色箭头所指为位于主动脉峡部溃疡病变，白色星号为降主动脉壁内血肿。B：支架植入前造影图像，箭头所指为溃疡龛影，根据测量内径s1和s2值选择合适支架型号，s3为左颈总动脉开口和左锁骨下动脉开口距离，据此确定开窗位置，s4为锁骨下动脉开口直径，据此确定开窗大小

21例病人中，诊断Stanford B型主动脉夹层12例，胸主动脉瘤4例，主动脉壁内血肿3例，穿透性溃疡2例；术前合并高血压18例，糖尿病10例，冠心病10例，肾功能不全3例，心功能不全2例。

二、方法

1.手术方法：均在我院Hybrid手术室实施手术。气管插管，全身麻醉，经腹股沟切开显露股动脉。全身肝素化，行主动脉造影，明确病变位置，确定锚定区动脉直径，各分支血管的开口位置、间距、走行角度等数据(图1B)。选用AnkuraII(Lifetech，中国)主动脉覆膜支架。根据术前CTA测量结果选用合适支架型号，即近段血管直径增加10%。在无菌手术台释放覆膜支架前段，精确测量，确定分支血管开口位置，使用手术刀片或电热烧灼器在覆膜支架上开窗，窗孔大小依对应分支血管直径而定。将覆膜支架重新收纳入输送鞘。替换超硬导丝，将超硬导丝头端塑形后送入升主动脉，将覆膜支架输送系统沿超硬导丝送入预定位置，释放支架，造影检查评估治疗效果(图2)。术后转入重症监护病房治疗。

造影显示支架已将位于主动脉峡部的溃疡病变覆盖，开窗的左锁骨下动脉显影良好，未见支架内漏

2.观察指标：包括手术时间、住院时间、手术并发症(包括内漏、夹层逆撕、卒中、感染、30天内死亡等)。随访终止事件为病人死亡。

结果

本研究21例手术成功20例，1例术后早期发生夹层逆撕至升主动脉，加做孙氏手术；3例术后复查发现少量支架内漏，无需手术干预，且在后期随访过程中，3例病人内漏均自行愈合；术后早期脑卒中2例；2例病人术后因住院时间长，合并出现肺部感染。无截瘫，无术后30天内死亡。1例病人失访，平均随访时间(203.30±189.17)天。门诊随访复查大血管CTA，所有病人均未见夹层复发或新发内漏，主动脉支架形态良好，假腔不同程度血栓化，远端内膜破口减小或消失，开窗分支血管通畅。

讨论

随着医学科技的发展，人类平均寿命越来越长，更多的病人对手术后的生活质量提出了更高的要求。因此，针对主动脉疾病的手术方式也迎来了巨大的革新，传统的胸腹主动脉置换手术几乎已被TEVAR取代。即便病变累及主动脉弓的复杂B型主动脉夹层，甚至A型主动脉夹层，也可采用腔内修复或杂交手术的方式，尽可能减轻对病人带来的伤害[6-7]。

主动脉弓部的处理一直以来被认为是TEVAR的“阿喀琉斯之踵”，主要原因就是主动脉弓部分支血管的存在，以及如何在TEVAR中保证其血流的通畅。其中最引人关注的分支血管就是左锁骨下动脉。虽然有文献表明，TEVAR过程中是否行左锁骨下动脉再通，病人术后卒中发生率、脊髓缺血发生率、死亡率等指标没有明显差异[8]。但更多专家强调了保护主动脉弓上分支血管顺行血流的重要性，不只是无名动脉和左颈总动脉，同样包括了左锁骨下动脉[9-10]。如果能在不增加手术风险的情况下就能达成这一目标，则体现了血管外科治疗领域一个巨大的技术进步。临床上能顺利实施TEVAR的首要条件是在病变前端有25 mm的正常血管作为覆膜支架的锚定区[11-12]。如果病变靠近或直接累及主动脉弓上三支分支血管，TEVAR方案如何设计就是一个重大的挑战。

目前，TEVAR术中重建或保留主动脉弓上分支血管血流的手术方案有以下几种：人工血管转流、烟囱支架、分支支架、支架开窗技术等。相较于传统外科手术，TEVAR+人工血管转流术具有微创、无需体外循环等优点，也可保证分支血管前向血流。但与单纯支架介入手术相比，它的创伤、出血量、手术风险及技术难度均较高。烟囱支架技术属于非解剖重建，支架间存在缝隙，发生内漏几率较高，同时增加逆撕风险。分支支架虽然于2008年就在美国获批上市，但至今未进入中国市场，在此前提下，自制分支支架技术操作复杂，术后脑梗死发生率高。开窗技术是在大血管支架上对应主动脉分支血管开口部位进行开窗，以保证分支血管内的血流。具体操作可分为原位开窗和预开窗技术。原位开窗是在主动脉支架释放成功以后，经分支血管的远端逆行破膜，原位开窗的常用开孔方式又有激光、射频和针刺穿孔法，穿孔成功后，使用球囊扩张，必要时分支血管内植入支架。对于部分弓上血管角度异常的病人，无论是激光打孔还是针刺穿孔，都有损伤主动脉的可能性，且激光烧灼的过程中可能产生碎屑，形成栓子造成术后血管栓塞。

本研究所采用的预开窗支架技术，可采用厂家生产和术者术中自制两种方法。前者因需术前根据病人影像学结果进行定制支架，生产周期长，费用高，对于急性主动脉综合征的病人不适用，但这种方法目前仍在寻找技术突破；后者则只需根据术中造影图像及术前影像资料，结合术者经验，即可准确地在相应的分支血管开口处开窗，释放支架时小心定位，即可保证分支血管的血流通畅。本研究结果也证实了这一点。本研究中纳入的21例病人全部成功接受预开窗TEVAR手术，除1例术后夹层逆撕，再次入手术室行孙氏手术外，其余病人中，3例出现轻微内漏，且在后续随访中，漏口自行愈合，无一例扩张进展；2例术后出现神经系统并发症，CT检查见多发腔隙性脑梗死，考虑手术操作中颈动脉斑块碎裂脱落可能，经保守治疗，2例病人均顺利恢复，未遗留后遗症；2例病人恢复过程中出现肺部感染，无截瘫病例，无院内死亡病例。

预开窗大血管支架植入的技术要点：(1)准确的影像学资料评估。术前大血管增强CT检查非常重要，从影像资料中可以明确夹层破口或溃疡开口的位置，破口或溃疡与左锁骨下动脉开口的距离，锚定区的位置选择，需要放置的支架长度，还可根据测量的胸主动脉直径初步确定选择支架的型号。(2)术中造影确定分支开口位置。术中第一次造影非常重要，首先选取合适的工作体位，DSA下选取主动脉弓12点钟投影位置，锁定体位，用记号笔在屏幕上精确描出主动脉弓及分支血管的位置及走行方向，再次精确测量主动脉弓及胸主动脉直径，选择主动脉支架型号，测量分支血管开口直径，测量锚定点至锁骨下动脉开口距离，根据此距离确定开窗位置。(3)精准开窗。本研究全部病人均采用AnkuraⅡ型主动脉支架系统，该系统可在无菌工作台释放出头端支架血管，精确测量与Mark点的距离确定预开窗位置，根据预先测得的对应分支血管开口直径确定开窗直径，开窗不宜过小或过大。用笔式烧灼器或手术刀片进行开窗操作，操作过程中避免损伤人工血管支架，以免造成支架结构损坏或不稳定，开窗后仔细修整边缘毛刺，清除碎屑，可在开窗周围用聚丙烯线缝合弹簧圈作为标记。(4)收纳支架。开窗完毕后，用窄丝绸带收束支架血管，分段回纳入输送鞘中，收纳过程中注意人工血管方向保持一致，不可发生偏转。(5)小心释放。将支架输送系统沿硬质导丝送至预定位置，释放支架过程遵循“先慢后快”的原则，仔细确定窗口的标记与屏幕预描的分支血管开口位置是否重合，如发现位置偏移，也不可用力扭转支架，以免造成主动脉内膜损伤。(6)复行主动脉造影，确定血管病变被支架覆盖、分支血管血流通畅。如发现分支血管血流不通，或开口狭窄，则需考虑补救方案，如烟囱、旁路移植等。

综上所述，预开窗保留主动脉弓上分支血管在TEVAR的应用，无论从安全性、操作可重复性以及近期随访结果来看，效果令人满意。但目前缺乏多中心、大样本的随机对照研究结果论证该方案的治疗效果及可靠性，长期随访结果有待继续研究。从伦理角度出发，该治疗方案属超适应证应用，目前在国内尚无相关规定。