产前系统胎儿超声检查筛查胎儿心脏异常中的应用

苏 莉，杨文婷（通讯作者）

（1重庆市江津区中医院超声科 重庆 402260）

（2宁夏工伤康复鉴定指导中心 宁夏 银川 750001）

胎儿心脏异常是导致新生儿死亡的高危原因之一，目前临床尚未明确胎儿心脏异常的发病机制，但临床研究表明，在胎儿心脏生长过程中，若受到各种高危因素影响，导致心脏局部区域结构发育停顿和异常，即可诱发先天性心脏畸形，影响因素多种多样，基本可分为内因和外因，前者多与基因突变和染色体异常相关，后者多与宫内感染、病毒侵袭等相关[1]。据流行病统计表明，先天心脏异常的发病率约占据活产婴儿的7～8%，是临床上常见的胎儿畸形之一，在学龄期间死亡的婴幼儿中，有50%以上为先天心脏异常引起，对婴幼儿的生命安全危害极大[2]。因此，做好产前检查尤为重要，胎儿心脏超声是在产前筛查胎儿心脏异常的重要手段，也是产前检查的必经步骤，可尽早发现胎儿异常，最大程度上减轻对母婴的身心损害。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2020年1月—12月来院进行产前系统胎儿超声检查的3200例孕妇，年龄25～39岁，平均年龄（31.26±2.62）岁，妊娠20～30周，平均（24±2.54）周。纳入标准：①孕妇孕周符合有关标准；②孕妇及家属知悉研究内容。排除标准：①多胎妊娠孕妇；②因自身原因无法配合。

1.2 方法

采用美国煊光e8超声检测仪对所有孕妇实施产前超声筛查，探头频率设为2.5～6.0 MHz，检查时指导孕妇保持侧卧或仰卧位。首先对孕妇进行常规超声检查，测量胎儿双顶骨直径、股骨长度、腹围及头围。测量双顶骨直径时，超声探头旋转约30°，测量颅窝池的宽度。根据测量结果估计胎儿的体重和发育。结合产科超声检查标准的相关内容，观察胎儿脊柱、肢体骨、颅骨、胸腔、腹腔、脐动脉，判断颈部是否存在脐带。调整超声检测仪的参数，测量四腔视图、右心室流出断面、四腔视图和三血管气管视图，观察胎儿心脏，如由于运动、位置等因素影响干扰图像生成，可协助孕妇进行适度活动后检测，直到观察到胎儿心脏成像才能清楚。有可疑的心脏异常，应再次进行超声心动图检查[3-4]。

由阅片经验丰富的影像科医师担任检查和阅片工作，如发现胎儿心脏畸形，结合产妇和家属意愿，合理建议其终止妊娠或继续妊娠，对比产前超声检查结果和分娩或引产后结果。

1.3 观察指标

分析对比胎儿心脏异常产前超声和产后诊断的符合率以及不同诊断切面的诊断线索。

2 结果

2.1 胎儿心脏异常产前超声检出和产后情况比较

本组研究共筛查3200例受检胎儿，产后证实胎儿心脏异常45例，产前超声检出异常41例，检出率91.11%（41/45），漏诊4例，漏诊率8.89%（4/45），漏诊2例大动脉转位和2例室间隔缺损，见表1。

表1 （续）

表1 胎儿心脏异常产前超声检出和产后情况比较 单位：例

2.2 超声诊断41例胎儿心脏异常的诊断切面和诊断线索

本组系统超声筛查出的41例胎儿心脏异常中，应用4C筛查出13例，敏感度31.71%，其中心脏增大12例，心脏移位1例；应用4C+VOTV筛查出2例右心房增大、三尖瓣下移，敏感度4.88%；应用VOTC+3VT筛查出3例大动脉转位，敏感度7.32%；采用4C+VOTC+3VT筛查出23例，敏感度56.10%，见表2。

3 讨论

目前临床常见的出生缺陷为先天心脏异常，先天心脏异常通常包括心脏结构畸形、大血管结构形态异常等，对胎儿的生存状态和生长发育影响意义重大，同时伤害到了许许多多期望孩子健康成长的家庭，我国先天心脏异常患儿出生概率非常高，不但给家庭社会带来多方面的负担，同时患儿自身也承受着极大的痛苦。随着近年来我国医疗技术飞速发展，妇幼保健政策和相关技术日渐完善，目前临床检出先天心脏异常的概率也逐步提高，通过产前检查提前诊断胎儿是否存在畸形或异常，进而采取深度筛查，确认是否应该继续妊娠，采取这样的筛查手段，能够有效控制先天心脏异常患儿的出生率，减轻家庭和社会的多方负担。因此，目前临床上急需解决的重要问题就是如何提高胎儿产前心脏异常的筛查率，迫切需要一种具有科学性和准确度高的诊断方式来保证产前筛查效果。

先天心脏异常是由药物、孕妇慢性疾病、高龄孕妇、胶原组织疾病和感染性疾病多种因素共同作用下产生的，而大量研究证明在妊娠24周以后行系统超声检查胎儿心血管系统，可及早地有效发现心内畸形。而常规的超声诊断的精确度由于会受到多方面因素的影响，包括过度肥胖、胎动频繁或胎儿体位等，在开展超声检查时，由于切面选择可能受到限制，所以要先判断胎儿心脏状态是否正常，通常情况下，如胎儿的四腔心切面左右房室比例不低于1，左右室壁厚度相等，主动脉发源于左室，可判断胎儿心脏无异常，或无复杂畸形。系统超声检查属于超声检查之一，相对于超声检查而言，系统超声检查具有高安全性、创伤轻微和操作简单等临床优势，可详细检查各个切面，深度了解胎儿血管血流、位置和数目等，可形成高度清晰的声像和图像，误诊漏诊率较低。

临床上根据检查内容和目的，将产前超声检查分为I级（产前超声检查）、Ⅱ级（常规产前超声检查）和Ⅲ级（产前系统超声检查），不同类型的产前超声检查有着不同的筛查作用，其中，产前I～Ⅱ超声检查主要复杂检查胎儿数目、胎盘、羊水数量和胎儿生物学等常规项目，而产前Ⅲ级超声检查则是侧重于排查胎儿畸形[5]。在胎儿的超声检查中，以胎儿的产前心脏异常筛查中，以产前系统超声检查方式为主，具有I～Ⅱ级超声检查所不具备的筛查功能，其核心内容是胎儿心脏筛查，通过对胎儿心脏左、右心室流出道切片、四腔心脏切片、三腔气管切片的分析和观察，结合产前超声心动图，可有效合理地诊断胎儿心脏畸形。

本组系统超声筛查出的41例胎儿心脏异常中，应用4C筛查出13例，敏感度31.71%，其中心脏增大12例，心脏移位1例；应用4C+VOTV筛查出2例右心房增大、三尖瓣下移，敏感度4.88%；应用VOTC+3VT筛查出3例大动脉转位，敏感度7.32%；采用4C+VOTC+3VT筛查出23例，敏感度56.10%，联合多切面筛查的敏感度远高于单独筛查。本研究中漏诊4例，2例大动脉转位和2例室间隔缺损，考虑漏诊大动脉转位原因在于检查者缺乏经验，未采集标准的4C切面，对标准的RVOT和LVOT认知偏差，未能向上延伸显示主动脉和肺动脉分叉，以及主肺动脉和左右形式连接的差异，2例室间隔缺损漏诊原因为缺损过小，均为3 mm左右，超声无法清晰显示。

综上所述，值得注意的是，由于胎儿心脏的腔径较小，解剖结构辨认难度大，多造成误诊发生，同时角度因素会给胎心测量造成一定影响，因此，开展系统超声筛查时，通常以四腔心切面作为主要观测切面，可排除绝大部分心脏畸形，然而该项筛查的敏感度也有局限性，多受到胎儿范围和活动影响，因此在胎儿心脏畸形异常的筛查中，需要临床医师加强警惕，如有筛查不清现象，应重复筛查，保证筛查质量和效果。