益气活血通脉汤联合气压治疗对脊柱术后DVT的预防作用及血液流变学和凝血功能的影响

刘欣燕，杨波，黄雪强，王宏飞，崔丽，杨延龙

(1.海军军医大学第一附属医院中医外科，上海 200433； 2.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院a.骨科，b.针灸科，上海 200082； 3.上海中医药大学附属曙光医院血管外科，上海 201203)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是骨科手术常见的并发症之一，发病率为40%～70%，若治疗不及时极易引发肺动脉栓塞等并发症，可导致患者死亡[1]。目前关于髋、膝关节重建术后DVT防治的临床研究较多，但脊柱术后DVT的研究尚未广泛开展，已有报道多集中于脊柱术后DVT的影响因素或护理研究。随着新技术及生物材料在脊柱外科手术中的广泛应用，手术复杂性及难度均有所提高，脊柱术后DVT发生风险增加。以往临床上预防骨科术后DVT的主要手段为抗血小板、抗凝治疗，虽能在一定程度上降低DVT发生率，但存在一定限制，如华法林见效慢，低分子肝素用量过大可导致自发性出血[2-3]。近年来国内外开始应用机械性手段辅助预防DVT，其中气压治疗仪是临床防治DVT形成效果最佳的机械性预防措施[4]。同时，中医药也被开发应用于骨科术后DVT的防治，并取得较好的临床疗效[5]。鉴于气压治疗仪与中药预防骨科术后DVT有一定效果，但有关两者联合治疗效果的研究较少，本研究旨在分析益气活血通脉汤联合气压治疗对脊柱术后DVT的预防作用及血液流变学和凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2021年6月在上海中医药大学附属上海市中西医结合医院骨科行脊柱手术的80例患者为研究对象，按照治疗方法不同分为研究组和对照组，每组40例。纳入标准：①均在上海中医药大学附属上海市中西医结合医院行后路脊柱手术，术后接受相关治疗预防DVT；②年龄≥18岁，认知功能正常；③术前检查下肢无DVT，入组前未服用过抗凝药物；④患者及其家属均签署了知情同意书。排除标准：①术前存在下肢血管病变或腿部畸形者；②存在严重的凝血功能障碍或肝、肾、肺等器官功能障碍者；③合并全身性感染性疾病、传染病或恶性肿瘤者；④精神异常无法配合本研究者；⑤中途退出或自愿放弃治疗者。

DVT诊断标准[6]：①存在患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增高或Homans征和Neuhof征呈阳性等临床表现；②血浆D-二聚体>500 μg/L；③经彩色多普勒超声、螺旋CT静脉成像、磁共振静脉成像、静脉造影等检查确诊。两组患者的性别、年龄、疾病类型、手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经上海中医药大学附属上海市中西医结合医院医学伦理委员会批准。

表1 两组脊柱术后患者一般资料比较

1.2方法 两组患者均由同组医护人员完成脊柱手术，术前进行常规健康宣教，术后均给予抗感染、调节水电解质平衡、营养支持等基础治疗，告知患者术后DVT原因及相关预防措施，定时指导患者做直腿抬高训练。对照组在上述基础上于术后第1天开始使用气压治疗仪治疗，抬起患者一侧下肢轻置于仪器匹配腿套中间位置，依次包裹腿部，摆放合适体位，检查相关管路是否通畅，将连接管路向下指向足部，锁住管线装置和腿套连接器，打开气泵开关，调整压力旋钮至40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，压力以患者自觉耐受力为度，每次30 min，每日2次。研究组在对照组基础上于术后第1天开始服用益气活血通脉汤治疗，方药组成：生黄芪、续断各30 g，当归、牛膝各20 g，生地、麦冬各15 g，党参、枳壳、桃仁各12 g，赤芍、红花各10 g，水蛭、甘草各6 g。水煎煮取汁液300 mL，分早晚服用。两组均连续治疗14 d。

1.3观察指标及判定标准 ①下肢DVT发生情况：采用德国西门子公司ACUSONX150型彩色多普勒超声诊断仪探查两组患者下肢血管腔，观察记录两组治疗14 d后下肢近端血栓、下肢远端血栓及全静脉血栓发生情况，统计DVT总发生率。②血液流变学指标：分别于治疗前、治疗7 d、治疗14 d采用日本岛津公司MVIS型全自动血液流变分析仪检测两组患者全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞变形指数、红细胞沉降率；③凝血功能指标：分别于治疗前、治疗7 d、治疗14 d采用美国贝克曼DxH800型血细胞分析仪检测两组患者凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚体。④下肢周径差、疼痛评分：分别于治疗前、治疗7 d、治疗14 d测量两组患者膝上(髌骨上缘15 cm)与膝下(髌骨下缘以下15 cm)周径，计算患肢与健侧周径差；分别于治疗前、治疗7 d、治疗14 d采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[7]评估两组患者疼痛情况，VAS评分总分10分，疼痛程度与得分呈正相关。⑤不良反应发生情况：观察并记录两组治疗过程中血小板减少、恶心呕吐、头晕头痛、瘀点发生情况。

2 结 果

2.1两组患者下肢DVT发生情况比较 研究组DVT总发生率低于对照组(χ2=4.501，P=0.034)，见表2。

表2 两组脊柱术后患者下肢DVT发生情况比较 [例(%)]

2.2两组患者治疗前后血液流变学指标比较 治疗前后全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞变形指数、红细胞沉降率的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间各指标的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；各指标的组间与时点间存在交互作用(P<0.01)，治疗后两组全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞变形指数和红细胞沉降率呈下降趋势，且研究组低于对照组。见表3。

表3 两组脊柱术后患者治疗前后血液流变学指标比较

2.3两组患者治疗前后凝血功能指标比较 治疗前后PT、APTT、FIB、D-二聚体的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间各指标的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；各指标的组间与时点间存在交互作用(P<0.01)，治疗后两组患者PT、APTT、FIB、D-二聚体呈下降趋势，且研究组低于对照组。见表4。

表4 两组脊柱术后患者治疗前后凝血功能指标比较

2.4两组患者治疗前后下肢周径差、VAS评分比较 治疗前后膝上周径差、膝下周径差、VAS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间各指标的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；各指标的组间与时点间存在交互作用(P<0.01)，治疗后两组膝上周径差、膝下周径差、VAS评分呈下降趋势，且研究组低于对照组。见表5。

表5 两组脊柱术后患者治疗前后下肢周径差、VAS评分比较

2.5两组患者不良反应发生情况比较 治疗过程中两组均无血小板减少发生，其中对照组恶心呕吐1例，头晕头痛1例，瘀点2例，总发生率为10.00%(4/40)；研究组恶心呕吐2例，头晕头痛2例，瘀点1例，总发生率为12.50%(5/40)。两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.125，P=0.723)。

3 讨 论

DVT是指深静脉腔内异常凝结的血液阻塞静脉管腔，使静脉回流无法正常进行，进而形成慢性深静脉功能不全。DVT的三大关键因素是静脉内膜损伤、静脉血流瘀滞和凝血因子活化，骨折和创伤可引起肢体水肿而损伤或压迫静脉，使静脉内血流速度变缓、血流量减少，血小板大量聚集于附壁，导致血液处于高凝状态，同时单核细胞和内皮细胞被活化释放大量炎症细胞因子，引起血管内膜和内皮细胞广泛损伤，使其结构和功能发生改变，并激活凝血系统，形成高凝状态，进而诱发血栓形成[8-9]。相关调查显示，22%～29%的DVT患者可能并发致命性肺栓塞[10]。随着脊柱外科技术的不断发展进步，脊柱创伤手术日趋复杂，术后DVT发生风险也随之增高。有研究显示[11]，脊柱术后DVT的患病率为0.9%～25.5%，虽明显低于髋、膝关节术后DVT发生率，但其引发的一系列危害仍不容忽视。故采取有效的措施防治骨科术后DVT尤为重要。

然而由于脊柱手术自身的特殊性(一旦出现脊髓受压极可能导致截瘫发生)，术后临床预防DVT的方法尚无统一共识[12]。本研究结果显示，研究组DVT总发生率低于对照组(P<0.05)。其中气压治疗仪的作用机制是借助气压推动按摩肌肉，将肢体组织间隙中的积液由远端推向近端，从而加速血液循环，促使静脉血回流，减少凝血因子聚集黏附血管壁，起到预防DVT的作用[13]。作为一种物理预防方法，气压治疗仪不存在抗凝药物引发的出血等不良反应，且患者依从性较高，在临床上广泛应用。夏宁宁[14]将间歇性充气压力泵应用于脊柱手术患者术后下肢深静脉血栓的预防，结果显示干预组DVT发生率明显低于对照组[3.33%(2/60)比13.33%(8/60)]，认为间歇性充气压力泵能有效预防脊柱手术患者术后DVT的发生。梁秋金等[15]研究显示，在气压治疗基础上联合通络祛风散沐足治疗腰椎内固定术后患者，结果未发生DVT，而单独治疗组患者DVT发生率为5%(2/40)，可见中药联合气压治疗仪对防治DVT有一定效果。

益气活血通脉汤与气压治疗仪的作用机制不同，两种治疗手段联合可产生叠加效果而显著提高临床疗效。本研究结果显示，研究组治疗后血液流变学指标及凝血功能指标改善程度均优于对照组(P<0.05)，提示益气活血通脉汤联合气压治疗能有效降低脊柱术后患者DVT发生率，并能降低血液黏稠度，改善凝血功能。这是因为气压治疗仪挤压时静脉血流速度迅速提高，促使局部组织新陈代谢加快和含氧量增加，有助于加速排出炎症介质及病理代谢产物，从而消除肢体肿胀[16]。中医认为DVT病机主要是“因虚致瘀”，而益气活血通脉汤主要由生黄芪、续断、当归、牛膝、水蛭等中药材组成，其中当归具有补血、活血功效，牛膝具有逐瘀通经、补肝肾、利尿通淋、引血下行等功效，续断可补肝肾、续筋骨、调血脉，水蛭可破血通经、逐瘀消癥，诸药合用共同发挥抗血小板聚集、降低全血黏稠度、延长凝血时间、改善微循环等作用[17-18]。现代药理学证实，上述中药联用能增强红细胞变形能力，扩张周围血管，建立侧支循环，减轻炎症反应，减少血管内皮细胞损伤，降低血小板活化能力和纤溶活性，进而改善血液流变学性质[19-20]。林勇和柴生颋[21]研究结果证实，益气活血通络汤可有效预防人工髋关节置换术后患者下肢DVT，改善凝血功能。此外，本研究还显示，研究组下肢周径差、VAS评分改善程度优于对照组(P<0.05)，表明益气活血通脉汤与气压治疗仪联合可有效防治脊柱患者术后DVT，效果良好。本研究亦对联合治疗的安全性进行了评估，两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可见联合治疗是安全可行的。

综上所述，益气活血通脉汤联合气压治疗对于脊柱术后DVT有良好的防治作用，可有效改善患者血液流变学及凝血功能指标，减轻患者疼痛，且安全性较高。