城市燃气六维度事故原因调查分析法研究及应用

冀 华

(北京市消防救援总队 海淀支队，北京 100091)

0 引言

燃气作为优质、高效、清洁的低碳能源，可以与核电和可再生能源相辅相成。而建设生态文明强国、实现清洁能源供应，燃气可作为一个现实选择。然而，燃气泄漏、爆炸事故频发，严重威胁着人民群众的生命和财产安全。城市燃气的泄漏和爆炸表现出严重性、突发性和复杂性的特征，容易造成二次事故。因此燃气泄露是需要预防的重要事故类型。据中国燃气网统计报道，2020年共发生燃气安全事故539起，其中住宅336起，占当年事故总数的62%；其中6月和8月是2020年燃气事故的高峰期，如图1、2。研究城市燃气泄露事故原因调查方法，建立科学系统的调查方法用于事故分析显得尤为重要。

图1 2020年燃气事发地统计图

图2 2020年燃气事故统计图

目前，城市燃气事故原因调查方面的研究已取得较多成果。豆孝星等研究户内燃气爆炸事故调查模型；霍琰等围绕燃气事故调查存在的问题展开探讨；林大泽以实际案例对爆炸事故现场勘察具体内容进行研究。针对各类城市燃气事故，国内目前缺少规范化、标准化的事故调查指导，很多事故由于无确定的行业标准规范支撑而未组织行之有效的调查。因此本文基于六维度事故原因调查分析法，对燃气事故致因和事后原因调查分析进行探讨，最终针对城市燃气事故调查提出建议，为今后城市燃气事故调查提供参考。

1 六维度事故原因调查分析法

1.1 事故致因机理分析

事故往往是由系统中相互联系、相互制约的多种因素共同作用的结果，具有多因一果的特征。例如，人的因素包括安全意识差、操作错误、未识别泄漏风险等；物的因素包括管道老化、破损、腐蚀等。而在事故调查过程中，如何快速精准地找出导致事故发生的各种因素，并在事后处置提出具有针对性的建议是事故管理工作的重、难点。多数燃气事故一而再、再而三地发生，除了安全生产责任意识和整改措施等落实不到位外，也与多致因事故未全面、彻底分析有关。本节采用框架表示法梳理城市燃气事故致因(如图3)，为六维度事故调查法提供理论上的依据。

图3 城市燃气事故致因的树状分析图[6]

1.2 六维度事故原因调查分析法

据中国燃气网统计，结合事故多因一果的特征，对我国2020年539起燃气安全事故进行分析，并对事故原因进行进一步聚焦、筛选、同类合并、归类后，最终确定出六维度事故原因调查分析法，见下表。

表 六维度事故原因调查分析法

2 六维度事故原因调查分析法的应用

2.1 爆炸事故简要概况

2021年6月13日上午6时30分许，湖北省十堰市张湾区艳湖小区发生天然气爆炸，41厂菜市场被严重炸毁，26人遇难，138人受伤。

2.2 环境勘验

该菜场位于一栋建于1990年代初的2层建筑，一楼归润联物业所有，二楼归艳湖社区所有。其中，一楼有药房、早餐店等19家，二楼活动室空置。马路对面有46个便利摊位。

2.3 调查询问

早前有人闻到燃气泄漏的味道。且曾经燃气管道泄漏，燃气公司探测后对泄漏地方进行修补，但未全面检修，留下隐患。

2.4 事故原因分析

从管理维度分析来看，发生事故的管道为十堰东风中燃城市燃气发展有限公司所有。该公司安全管理体系不健全、责任不落实、相关设备运行检查制度存在严重缺陷；事故场所属于违规建筑，长期得不到排查整改，物业管理混乱等，这些均构成隐患。

从环境维度分析来看，十堰市属于老工业城市，露天管网多、老化且缺少维修；房子多是砖混结构，甚至是全砖砌结构，很多重要管网因为施工建设早，埋深不够；菜市场周围居民楼多人口密集，这些都为后来事故埋下重大隐患。

从教育维度分析来看，燃气公司对管道隐患、整改方式的宣传不到位。要牢固树立红线意识，深刻认识到没有安全就没有企业的生存和未来，始终把安全生产放在首位。住建部要加强统筹指导，组织开展全省燃气安全警示培训，吸取事故教训。

从意识维度分析来看，燃气公司安全责任意识严重缺乏，排查整改不足。应强化安全生产意识，提升安全管控水平。

从组织维度分析来看，要切实制定以输气管道、瓶装液化石油气、餐饮场所用气装置和重大危险源为重点的工作方案，组织开展专项排查，对燃气各领域安全隐患进行整改。要建立健全燃气安全执法检查联合机制，加强燃气安全日常监管，培养综合监管力量。

从设备维度分析来看，事故直接原因是天然气中压钢管严重锈蚀破裂，燃气公司管道检查、维护严重缺失。要加强设备的维护、更新和改造，及时消除管道设施隐患。

3 针对城市燃气事故调查方面的建议

3.1 事故调查组方面

在事故调查组未成立前，事故现场紧急情况得到控制后，到场的应急人员、政府部门有关人员应马上接手先前消防人员组织保护的现场并开展不触动物品的初步勘查，及时记录固化现场整体概貌、燃气设施外观及各连接处、阀门、旋钮状态；由相关小组领导找寻当事人、知情人等，进行个别询问和谈话笔录，了解事故发生前的情况和现场情况，初步确定事故类别，为下一步深入调查做准备。

事故调查组在进行事故调查前，应当聘请有资质的专家组成专家组参与调查，调查单位不得与被调查燃气事故的各方有直接利益关系。

事故发生后应尽快组建调查组。事故与正式开始调查之间的间隔越长，对事故的调查就越不利。

3.2 现场调查方面

调查包含供气系统所有环节，现场勘查范围覆盖整个事发现场及周围。现场勘查发现、收集与事故有关的证据、调查线索和其他信息，寻找其中异常点。可应用六维度事故原因调查分析法，从6个不同的维度分析事故发生、发展过程。

现场勘验过程中，调查过程、发现的事故线索、书证等必须按照有关规定如实记录，主要包括现场检查调查记录、现场监督视听资料收集、受损物品清单、建筑平面图和室内室外设施平面图等。

3.3 侧重点不同方面

(1)用户端。现场勘察时，应特别注意室内燃气装置及安装的合规性、通风排风的合规性、管道是否完整以及用户是否私改等。尤其是餐饮业燃气事故，要特别注意检查烟道。

(2)管道端。在开展地下燃气管道事故调查时，对管道威胁最大的是第三方损伤或管体腐蚀等风险，重点在于寻找泄漏点。可根据事故时地面起火点、爆炸影响范围、管线走向及其他异常情况等圈出可疑事故管段。

3.4 事故应急救援过程方面

评估应急救援过程对事故控制是否有影响，例如，现场应急处置不当等问题。由于发生事故时的应急救援可以有效减少人员伤亡和财产损失，防止二次伤害的发生，因此，开展应急救援是降低事故影响的关键。

4 结论

(1)依据六维度事故原因调查分析法对实际事故案例从6个不同维度进行分析。方法操作简单，可以覆盖事故发生的直接原因和间接原因，为事故的确责、定责提供一种更加科学的分析方法。

(2)科学有效规范地开展事故调查，有利于相关部门有针对性地检查督促，落实安全生产主体责任；有利于燃气行业纠正事故暴露的各种问题，真正有效提升企业安全管理水平，降低事故率。

(3)由于国内缺少规范化、标准化的事故调查指导体系，因此调查过程存在不足之处。

(4)燃气爆炸等安全事故不仅为相关企业敲响警钟，也对社会经济发展产生负面影响。为此，只有充分调查事故的全部原因，才能切实保障城市燃气系统的安全运行，将安全事故造成的损失降低至可接受范围内。